Дифференциальная диагностика заболеваний и синдромов – основные методы для постановки диагноза

Что такое дифференциальная диагностика

Содержание:

Процесс постановки диагноза путем перебора и исключения требует серьезных аналитических навыков. Алгоритм включает несколько этапов:

  • Сначала собирается анамнез заболевания, то есть история болезни, возможные причины развития. Исследуется вероятность вхождения пациента в группу риска по развитию заболевания. Она рассчитывается в зависимости от образа жизни, семейной истории.
  • Второй этап – осмотр пациента, изучение симптомов. В условиях, когда недоступны лабораторные исследования, например, для работников неотложной помощи, эта часть дифференцированной диагностики становится определяющей.
  • Финальный этап ­– исследования (лабораторные и инструментальные).

Значение и необходимость дифференциальной диагностики

Успех в лечении напрямую зависит от того, насколько быстро поставлен правильный диагноз. Основной симптом зачастую присущ нескольким состояниям. Клиника острого живота, например, бывает связана с воспалением аппендикса, а может говорить об осложнении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (прободении) или быть признаком приступа колита. В первых двух случаях требуется хирургическое вмешательство, в последнем – введение спазмолитиков. Оперативная диагностика – единственный путь к своевременному оказанию помощи больному.

Лаборанты за микроскопами

Методы дифференциальной диагностики болезней

Симптом, синдром, диагноз – этой последовательностью дифференциальный метод описывают для студентов вузов по специальности “Медицина”. На основании симптоматики больного формируется пул синдромов, из которых выбирается один, более вероятный. При этом врач использует логические методы существенного отличия, исключения через противоположность, составление дифференциальных таблиц. Иногда основным синдромом может стать осложнение заболевания, например, в случае с пневмонией – интоксикационный шок.

Церебрастенический синдром у детей и взрослых - причины возникновения, симптомы, диагностика и лечение
Церебрастенический синдром у детей и взрослых – причины возникновения, симптомы, диагностика и лечение Цистаденома яичника - причины, симптомы и виды заболевания, методы лечения и профилактика
Цистаденома яичника – причины, симптомы и виды заболевания, методы лечения и профилактика Миеломная болезнь
Миеломная болезнь

Данные анамнеза

Процедура постановки дифференцированного диагноза начинается со сбора сведений о больном – его образе жизни, событиях, предшествовавших заболеванию. Важной для врача является информация о времени появления первых симптомов болезни, об ощущениях пациента в ходе развития заболевания. Для ряда диагнозов важен семейный анамнез, то есть наличие случаев среди близких родственников.

В постановке дифференцированного диагноза серьезным помощником врача становятся знания в области психологии. Пациент может из разных соображений предоставлять неполную информацию, умышленно желая что-то скрыть или не придавая признаку диагностического значения. При острых состояниях, сопровождающихся болью и кровотечением, большую роль в диагностике также играет скорость действий врача.

Врач пишет

Лабораторные методы

Тесты, которые включают исследование крови, мочи, кала, мокроты – важный инструмент врача для проведения правильной диагностики. Так, чтобы понять природу респираторного инфекционного заболевания и назначить антибиотики при бактериальном поражении (ОРЗ) или противовирусные при ОРВИ, надо провести общий анализ крови. Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза проводится на основании анализа крови и мокроты, который, при обнаружении палочки Коха, однозначно будет указывать на туберкулезное поражение.

Нейролептический синдром - что это такое и чем характеризируется, неотложная помощь, симптомы и лечение
Нейролептический синдром – что это такое и чем характеризируется, неотложная помощь, симптомы и лечение Пограничное расстройство личности
Пограничное расстройство личности Признаки инфаркта
Признаки инфаркта

Инструментальные методы

Избежать диагностической ошибки врачу помогают методы исследования с помощью инструментов. Для оценки состояния дыхательной системы применяются фонендоскопия и спирометрия, для измерения давления используется манометрия, выявить патологии внутренних органов и тканей помогает УЗИ. Установить наличие поражений костной ткани и новообразований различной локализации помогают лучевые методы исследований: рентгенография, магнитно-резонансная и компьютерная томографии. Для оценки состояния сердца применяется электрокардиография.

Использование компьютерной техники

В комплексной диагностике современная медицина использует цифровые технологии. Примером может служить техника ай-трекинга: компьютерные датчики отслеживают движения глаз при рассматривании картинок. С помощью метода считывания аномальных движений глазного яблока с точностью выше 98% диагностируются шизофрения, ранние проявления аутизма и болезнь Альцгеймера. Существуют оцифрованные клинические базы данных, позволяющих автоматически рассчитывать вероятность разных заболеваний на основании симптомов, например, DiagnosisPro.

Медик проводит компьютерную томографию

Понятие о вторичной гипертензии

Врач принимает больного
Первичной артериальной гипертензией называют обыкновенную гипертоническую болезнь, страдает от которой порядка 25% всех взрослых людей. Абсолютное большинство случаев обращений пациентов с жалобами на повышенное давление (около 96-98%) относится именно к первичной артериальной гипертензии. Причины возникновения этого заболевания на текущий момент неизвестны, как и способы полного избавления от данного недуга. Все лечение первичной гипертензии, предлагаемое на сегодняшний день консервативной медициной, состоит в пожизненном приеме фармацевтических препаратов гипотензивного действия, а также в соблюдении специальной диеты и рекомендаций врача.

Симптоматическая (или вторичная) гипертензия отличается от первичной регулярным повышением артериального давления до значения 140/90 миллиметров ртутного столба. В основе вторичной гипертензии находится конкретная причина, устранив которую можно нормализовать давление, либо добиться снижения его уровня. Обычно подобная проблема связана с различными нарушениями и сбоями в работе сердечно-сосудистой, эндокринной системы или почек. Поэтому, в отличие от первичной гипертонической болезни, в случае вторичной гипертензии большинство усилий должно быть направлено именно на обнаружение и ликвидацию причин, которые привели к развитию недуга.

Среди пациентов, страдающих от повышенного артериального давления, диагностирование симптоматической гипертензии происходит лишь в 3-6% случаев. Однако на сегодняшний день количество людей, у которых встречается подобная форма заболевания, стремительно растет, и по подсчетам медиков их число может достигать порядка 18-20% от общего количества больных. Подвержены ему люди не только старшего возраста, но также мужчины и женщины моложе 35-40 лет.

Поскольку перманентно повышенное АД может привести к многочисленным негативным последствиям, различным сбоям в функционировании сердечно-сосудистой системы, при первых признаках заболевания стоит безотлагательно пройти диагностическое обследование, что позволит приступить к грамотной и своевременной терапии. Даже у молодых людей, страдающих от симптоматической гипертензии, значительно повышается риск осложнений вроде инсультов, инфарктов и прочих проблем с сосудами.

Типология

На возникновение вторичной гипертонической болезни влияют разные недуги, поэтому существует несколько разновидностей, требующих индивидуального подхода в лечении. Выделяют такие формы заболевания:

  1. Сердечно-сосудистая (или гемодинамическая гипертензия). Ее возникновению предшествуют различные патологические процессы, затрагивающие магистральные сосуды. Среди основных признаков – большое различие между показателями давления на ногах и руках, а также недостаточность клапана аорты и открытый артериальный проток.При гемодинамической патологии повышается в основном систолическое и пульсовое давление.
  2. Гипертензия, развившаяся из-за нарушений в работе эндокринной системы. К ней могут привести заболевания щитовидки: гипертиреоз, гиперпаратиреоз. Опухоль надпочечников(феохромоцитома) и нарушение целостности корковидного слоя, выполняющего защитную функцию, повышает уровень гормона альдостеронаи катехоламинов, что приводит к резким скачкам давления, очень плохо поддающимся корректировке при помощи медикаментозных средств.
  3. Почечная гипертензия развивается, как правило, из-за хронических заболеваний почек. Одной из наиболее часто встречающихся причин возникновения подобного недуга является недостаточное кровоснабжение, при котором в кровоток выделяются различные ферменты, провоцирующие повышение системного давления. К подобной форме заболевания нередко приводит поликистоз, пиелонефрит и ряд хронических воспалительных процессов в почках.

Энцефалит мозга
Различные нарушения в работе ЦНС, развившиеся в результате травм, недостаточного кровоснабжения, энцефалита или наличия неоплазии в мозговой ткани, провоцируют развитие нейрогенной формы заболевания. Она может сопровождаться симптоматикой вроде судорог и гипертермии кожного покрова.

Читайте также:  Индапамид: аналоги и производители, что лучше принимать при гипертонии

При гипофизарной артериальной гипертензии происходит слишком интенсивная выработка гормона роста, что влечет за собой появление опухолей, и, как следствие, постоянно повышенное артериальное давление.

Основные признаки симптоматической гипертонии

Для первичной и симптоматической гипертензии характерны:

  • снижение аппетита;

Болит голова

  • нарушение функций памяти, способности к концентрации внимания;
  • рвота;
  • отечность;
  • тахикардия;
  • головная боль;
  • повышенная утомляемость.

Обострение вторичной гипертензии также сопровождается интенсивным потоотделением, повышением температуры, болевыми ощущениями в области сердца, шумом в ушах, головокружениями и появлением «точек» перед глазами.

Физикальное обследование

При физикальном обследовании необходимо произвести пальпацию живота на предмет обнаружения увеличения почек в размерах, а также измерить давление на обеих ногах и руках. Осуществляется замер систолического и сердечного шума, внимательно осматривается кожный покров на предмет нейрофиброматозных поражений и щитовидная железа, увеличение которой в размерах является одним из признаков симптоматической артериальной гипертензии. При данном недуге артерии сетчатки глаза сужаются либо становятся более извилистыми, в области бедренных артерий наблюдается малая пульсация.

Лабораторные и инструментальные исследования включают в себя УЗИ (ультразвуковое исследование) почек, эхокардиографию, офтальмоскопию дна глаза, показания электрокардиограммы, уровень триглицеридов и холестерина, глюкозы, калия и креатинина. Для полноты картины рекомендуется провести ряд дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, таких как вычисление скорости, с которой распространяется пульсовая волна, проверка толерантности организма к глюкозе, допплерография сонной артерии.

Для установления максимально точного диагноза нередко требуются дополнительные методики обследования. Среди наиболее распространенных на сегодняшний день способов выделяют магнитную резонансную ангиографию, дуплексное УЗИ и дигитальнуюсубтракционную ангиографию, для проведения которой вводят особое контрастное вещество непосредственно в артерию или в вену. В дополнительных измерениях возникает необходимость в случае, если разница между показателями давления на двух руках составляет более восьми мм рт.ст.

Особенности диагностики нефрогенной формы вторичной гипертензии

Больные почки
Гипертония почечной этиологии практически не поддается лечению исключительно гипотензивными препаратами. В комплексе с жалобами больного на боли в пояснице, предшествующие повышению АД, это позволяет заподозрить именно нефрогеннуюпатологию. Еще до аппаратной диагностики, при прослушивании области живота врач может обнаружить шумы над почечной артерией.

Признаками нефрогенной гипертензии, дифференцирующей ее от других форм вторичной патологии, являются:

  • Пониженная выделительная функция пораженной почки (определяется во время радиоизотопной ренографии и экскреторной урографии).
  • Значительное отличие в объемах парных органов выделения (обнаруживается при проведении рентгенографии, но не в 100% случаев).
  • Сужение просвета сосудов почек (фиксируется с помощью методов диагностики с контрастными веществами: аортографии и ангиографии ренальных артерий).

Диагностирование феохромоцитомы

Неоплазия мозгового вещества надпочечников фиксируется сравнительно редко, но сопровождается тяжелой вторичной гипертензией. При феохромоцитоме возможны приступообразные повышения давления или стабильная гипертония.

Пациенты жалуются на боли в голове, активное потоотделение, учащение пульса, падение давления и головокружение при резком подъеме. При осмотре заметна бледность кожных покровов. У 2 из 5 пациентов ухудшается зрение. Пальпация опухоли может привести к катехоламиновому кризу.

Определяющими критериями заболевания на диагностике служат:

  • Гипертония, неспецифичные изменения на электрокардиограмме, заметные только во время приступов.
  • Высокое содержание катехоламинов (адреналина, норадреналина) и продуктов их метаболизма в крови и моче.

Феохромоцитома на КТ

  • Повышение концентрации глюкозы, хромогранина-А в кровяной сыворотке, иногда – нарушение обмена фосфора и кальция, рост уровня кальцитонина и паратиреоидного гормона, кортизола.
  • Изменение внешних симптомов и артериального давления при фармакологических пробах, блокирующих действие катехоламинов. Повышение АД после приема резерпина.
  • Результаты сцинтиграфии, КТ и УЗИ надпочечников, а также рентгенографии грудной клетки (для исключения этой локализации неоплазии).

В ходе дифференциальной диагностики выполняется также урография и селективное исследование ренальных и надпочечниковых артерий.

Особенности болезни Иценко-Кушинга

Заболевание Иценко-Кушинга возникает в результате чрезмерной выработки адренокортикотропного гормона – вещества, которое определяет скорость синтеза глюкокортикоидов. Признаками, идентифицирующими болезнь при первичном осмотре, являются растяжки по бокам тела, слабость, быстрый набор массы и «лунообразное» лицо. В отличие от болезни, синдром Иценко-Кушинга может возникать в результате различных причин, включая опухоли надпочечников и неверно подобранной гормональной терапии.

Дифференциальная диагностика патологии предполагает:

  • Исследование концентрации кортизола и адренокортикотропного гормона.
  • Определение экскреции глюкокортикоидов в моче.
  • Фармакологическую пробу дексаметазоном (при синдроме Иценко-Кушинга концентрация кортизола остается неизменной).
  • Ангиографию сосудов и КТ надпочечников.

Вазоренальная гипертензия

Реноваскулярная (вазоренальная) гипертония наравне с патологиями надпочечников является одной из наиболее распространенных причин стойкого и резистентного к терапии повышения давления. 30% всех случаев быстропрогрессирующей и злокачественной гипертензии приходится на почечную этиологию заболевания.

Под вазоренальной гипертонией подразумеваются все возможные случаи, в которых стойкое повышение артериального давления объясняется плохим кровоснабжением (ишемией) органов выведения. 70% пациентов с реноваскулярной гипертензией страдают от атеросклеротического поражения сосудов почек, 10-25% – от фибромускулярной дисплазии артерий. До 15% случаев приходится на редкое гранулематозное воспаление крупных сосудов почек (болезнь Такаясу). Менее распространенными причинами нарушения являются стеноз, коарктация и аневризма аорты с вовлечением артерий выделительной системы, сдавливание их ножкой диафрагмы, крупные образования в брюшине.

Путь развития гипертонии одинаков, вне зависимости от причины ишемии. При нарушении кровоснабжения в почках усиливается синтез ренина, активируется ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм, регулирующий кровяной объем и давление в организме. Кроме этого, на течение гипертонии влияет работа симпатической нервной системы, секреция простагландинов и вазопрессина.

Диагностическими признаками патологии являются:

Офтальмоскопия глаза

  • Стойкое повышение верхнего и нижнего давления (диастолический показатель более 100 мм рт.ст.).
  • Неэффективность гипотензивной терапии.
  • Злокачественность течения болезни со стремительным развитием гипертрофии и недостаточности левого желудочка, ангиопатией сетчатки, энцефалопатии и других мозговых осложнений высокого давления.
  • Хроническая почечная недостаточность, определение эритроцитов и белка в моче.
  • Асимметрия размеров, толщины слоя и кровотока почек.

Медикаментозная гипертония

Существует лекарственная форма гипертензии. Возникает и развивается она на почве некорректного и бесконтрольного употребления различных фармацевтических препаратов.

К ним относятся:

  • циклоспорин;
  • ряд противовоспалительных нестероидных средств;
  • противозачаточные гормональные препараты;
  • симпатомиметики;
  • некоторые лекарства для купирования симптомов простуды;
  • кортикостероиды;

Врач выписывает препараты

  • препараты для повышения аппетита;
  • эритропоэтин;
  • левотироксин;
  • сочетание эфедрина и индометацина;
  • трициклические антидепрессанты;
  • наркотические вещества-стимуляторы (кокаин, амфетамин).

Некоторые гипотензивные препараты при отмене могут спровоцировать резкое повышение давления. Снижать дозировку этих лекарств необходимо постепенно и под контролем врача.

Помимо медикаментозной терапии, спровоцировать вторичную гипертонию может отравление парами свинца, кадмия и таллия.

Другие причины симптоматической гипертензии

Помимо описанных причин вторичной гипертонии, повышение давления наблюдается при распространенных гормональных нарушениях: гипофункции половых желез и избыточной выработке йодтиронинов щитовидной железой. Снижение синтеза половых гормонов может быть как патологическим, так и физиологичным (при климаксе). Гипертиреоз (тиреотоксикоз) провоцирует потерю веса, стойкое повышение АД, нарушения работы ЖКТ, менструального цикла и либидо.

В число эндокринных причин симптоматической гипертензии входит также чрезмерная выработка альдостерона надпочечниковой корой. Это заболевание может потребовать дифференциальной диагностики с нефрогенными патологиями, активирующими ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.

Симптоматическая гипертензия почечной этиологии нередко обусловлена не поражением почечных сосудов, а последствиями хронических воспалительных процессов – пиелонефрита и гломерулонефрита. Стойкое, резистентное к лекарственной терапии повышение давления может быть обусловлено несколькими заболеваниями или сочетанием первичной и вторичной гипертонии.

В стандартную классификацию причин симптоматической гипертензии не включены также полицитемия (патологически высокая концентрация эритроцитов в крови) и обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Лечение

Чтобы подобрать оптимальный вариант лечения, врач должен изучить историю болезни и выявить недуг либо патологии, которые привели к возникновению симптоматической артериальной гипертензии.

Читайте также:  Стугерон: инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги

При эндокринных патологиях назначается коррекция медикаментозного курса (если повышение давления вызвано терапией кортикостероидами или йодтиронинами),заместительная терапия (при климаксе) или препараты, подавляющие синтез гормонов (при гипертиреозе, синдроме Иценко-Кушинга). Неоплазии в мозговом и корковом веществе надпочечников требуют оперативного лечения. Аденома гипофиза, провоцирующая гиперальдостеронизм, возможно применение более щадящих методов: лазерной и радиотерапии. При злокачественной феохромоцитоменазначаются химиопрепараты.

Стентирование почечных сосудов
Хирургическое лечение вазоренальной гипертонии может быть трех видов: ангиопластика почечных артерий, стентирование пораженных сосудов и постановка аортально-ренального шунта. В редких случаях выполняется оперативная ревакуляризация почки.

Терапия нейрогенной и гемодинамической гипертензии направлено на устранение и купирование симптомов поражения мозга и сосудов. При инсультах интенсивное гипотензивное лечение назначается только после стабилизации состояния пациента.

Симптоматическое лечение рекомендуется практически во всех случаях вторичной гипертонии, в большинстве из них – в качестве до- и послеоперационного курса или в дополнение к медикаментозной терапии основного заболевания. Стойкое повышение нижнего давления считается более опасным фактором, требующим комплексного лечения. При почечной этиологии диастолической гипертонии назначаются антиагреганты («Аспирин»), диуретики («Фуросемид»), ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, препараты-антагонисты кальция и рецепторов ангиотензина.

Перед тем как назначить курс тех или иных фармацевтических средств, важно учитывать противопоказания и индивидуальную непереносимость пациента к отдельным компонентам. В идеале, подбор грамотного лечения должен быть результатом совместных усилий компетентных специалистов в области неврологии, эндокринологии и кардиологии.

Меры профилактики

Самостоятельное лечение и бесконтрольное использование медикаментозных средств способны нанести серьезный урон организму и лишь усугубить течение недуга. Прием гормональных препаратов без назначения врача, Повышенное АД
нарушение схемы заместительной терапии, а также резкая отмена гипотензивных медикаментов могут спровоцировать лекарственную гипертонию.

Наиболее эффективной профилактикой вторичной патологии является регулярное наблюдение у врача, самодиагностика с помощью тонометра, правильное питание и народные средства с гипотензивным, успокоительным, мочегонным, противовоспалительным и антихолестериновым эффектом. Это могут быть рецепты на основе растительных масел, меда, соков ягод и овощей, а также ванны с отварами шишек хмеля, листьев березы, липового цвета и пустырника.

ГИПЕРТОНИИ ПОЧЕЧНОГО ГЕНЕЗА

а). При хроническом диффузном гломерулонефрите:

– в анамнезе часты указания на
почечную патологию;

– с самого начала есть, хотя бы
минимальные изменения в моче: гематурия, протеинурия, цилиндрурия.

    При ГБ 
такие изменения бывают только в далеко зашедших стадиях.

– АД стабильное,  может быть не особенно высоким, кризы редко;

– помогает биопсия почки.

б). При хроническом пиелонефрите:

– это заболевание бактериальной
природы.  Есть признаки инфекции и
дизурические расстройства.  В
анамнезе  указания  на острые расстройства с ознобами,  лихорадкой, 
болями в пояснице, иногда почечная колика, при пиелонефрите страдает
концентрационная функция.  Но  только при 2-х-стороннем поражении.  Возникает ранняя жажда,  полиурия. Нередко положителен симптом
поколачивания по  пояснице.  В анализе мочи:  лейкоцитурия, 
небольшая или умеренная протеинурия, проба Нечипоренко – количество
лейкоцитов в 1 мл мочи в норме до 4ООО. При посевах мочи появляется большое
количество колоний.  Может иметь место
бактериоурия.  Мочу  надо сеять неоднократно, т.к. вне обострения
количество колоний может быть небольшим, но их количество постоянно ( признак
постоянства колоний ). При постановке пробы Зимницкого: гипо- и изопротеинурия.
Иногда для выявление бактериоурии прибегают к 
провокационным тестам:

1. пирогеналовый тест;

2. проба с преднизолоном
в/в.  После провокации проводится проба
Нечипоренко.

    При пиелонефрите  имеется скрытая лейкоцитурия.  Пиелонефрит даже 2-х-сторонний всегда
несимметричен, что выявляется при изотопной ренографии ( определяется
раздельная функция почек ). Основной метод исследования – экскреторная
урография. При этом определяется деформация чашечно-лоханочного аппарата,  а не только нарушение функции.

в). Поликистозная  почка –
также может быть причиной повышения АД. 
Это врожденное заболевание, поэтому нередко указание на основной
характер патологии. Поликистоз часто протекает с увеличением размеров почек,
которые при этом четко пальпируются. Рано нарушается концентрационная функция
почек. Появляется ранняя жажда и полиурия. Помогает метод экскреторной
урографии.

г). Вазоренальные  гипертонии –
связано с поражение почечных артерий, сужением их просвета. Причины:

– у мужчин часто как возрастной
атеросклеротический процесс;

– у женщин часто по типу
фиброзно-мышечной дисплазии – 
своеобразного изолированного поражения почечных артерий неясной
этиологии.  Часто возникает у молодых
женщин после беременности.

– иногда причиной является
тромбоэмболия почечной артерии
(после операций,  при
атеросклерозе).  Патогенез:  в результате сужения просвета сосудов
происходит ишемия почки.  Снижается
микроциркуляция  – происходит активация
ренин-ангиотензиновой системы, 
вторично  включается  альдостероновый  механизм.Признаки:

1. Быстропрогрессирующая высокая
стабильная гипертония,  нередко  со 
злокачественным  течением ( высокая
активностьренина );

2. Сосудистый шум над проекцией
почечной артерии:

а). на передней брюшной стенке,
чуть выше пупка,

б). в поясничной области. Шум
лучше выслушивается натощак.

3. Дополнительные исследования:
функция ишемизированной почки страдает, 
другая почка компенсаторно увеличивается в  размерах. Поэтому информативны методы
раздельного исследования почек:

– радиоизотопная ренография, на
которой сосудистая часть сегмента снижена, кривая растянута и ассиметрична;

– экскреторная урография:
контрастное вещество в ишемизированнуюпочку
поступает  медленнее  и медленнее выводится:  замедление в1-ую минуту исследования, 
задержка контрастного 
вещества.  Этоописывается как  запаздывание 
поступления и гиперконцентрация впоздние
сроки – т.е.  имеет место асинхронное
контрастирование -признак
ассиметрии.

– сканирование: почка в следствии
сморщивания уменьшена в размерах и плохо вырисовывается,  здоровая почка компенсаторно увеличена.

– аортография:  самый информативный метод, но к сожалению не
безопасный, поэтому используется последним.

ЛЕЧЕНИЕ:

    Пластика сосудов приводит к полному
излечению, но важна ранняя операция до наступления необратимых изменений в
почке. Необходимо также помнить, что бывает функциональный стеноз.

д).Нефроптоз – 
возникает в следствии патологической подвижности почки. Патогенез
гипертонии складывается из 3-х моментов:

1. натяжение и сужение  почечной 
артерии:  за  ишемией 
следует спазм сосудов и гипертензия;

2. нарушение оттока мочи по
натянутому,  иногда перекрученному
мочеточнику, присоединение инфекции

вызывает пиелонефрит; 

3. раздражение симпатического
нерва в сосудистой ножке ведет к спазму сосудов.

Признаки:

– чаще в молодом возрасте,

– гипертензия с кризами, сильными
головными болями, выраженными вегетативными нарушениями,  но в целом 
гипертензия лабильна;

– в положении лежа АД
уменьшается.

    Для диагностики  в основном используют аортографию и
экскреторную урографию. Лечение – хирургическое: фиксация почки.

е). Другими  причинами  почечной гипертензии могут являться:
амилоидоз, гипернефрос, диабет, гломерулосклероз, коллагеноз.

 

АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ ЭНДОКРИННОГО ГЕНЕЗА

а). СИНДРОМ Иценко-Кушинга – связан с  поражением 
коркового слоя надпочечников. Резко увеличивается выработка
глюкокортикоидов. Характерен типичный образ больных: лунообразное лицо, пере-

распределение жировой клетчатки.

б). ФЕОХРОМОЦИТОМА – это опухоль из зрелых клеток хромаффинной
ткани мозгового слоя надпочечников, реже – опухоль параганглиев аорты,  симпатических нервных узлов и сплетений.
Хромаффинная ткань продуцирует адреналин и норадреналин. Обычно при
феохромоцитоме катехоламины выбрасываются в 
кровь  периодически,  с чем связано возникновение катехоламиновых
кризов. Клинически феохромоцитома может протекать в 2-х вариантах:

1. кризовая артериальная
гипертензия;

2. постоянная артериальная
гипертензия.

    АД
повышается  внезапно,  в течении нескольких минут,  свыше 3ОО мм 
рт.ст.  Сопровождается  ярко 
выраженными  вегетативными
расстройствами: сердцебиение, 
дрожь,  потливость, страх,
беспокойство, кожные проявления. 
Катехоламины активно вмешиваются 
в углеводный обмен:  повышается
количество сахара в крови. Поэтому во время криза жажда, а после него –
полиурия. Наблюдается также склонность к ортостатическому падению
давления,  что проявляется потерей
сознания при попытке изменить  горизонтальное  положение тела на вертикальное ( гипотония в
ортостазе ).  При феохромацитоме также
наблюдается снижение веса тела,  что
связано с усилением основного обмена.

Читайте также:  Ангиодистония по гипертоническому типу - причины, симптомы

ДИАГНОСТИКА:

– гипергликемия и лейкоцитоз во
время криза;

– рано развивается гипертрофия и
дилатация левого желудочка;

– может быть тахикардия,
изменения на глазном дне;

– основной метод диагностики –
это определение катехоламинов продуктов их метаболизма ( ванилинминдальной
кислоты при феохромоцитоме выше 3.5 мг/сут в моче.  Адреналин и норадреналин выше 100 мкгр/сут в
моче );

– проба с
альфа-адреноблокаторами;

– Фентоламин – 0.5% 1мл в/в или
в/м;

– Тропафен – 1.0% 1мл в/в или
в/м;

Эти препараты
обладают антиадренергическим действием. Блокируют передачу адренергических  сосудосуживающих  импульсов. 
Снижение систолического давления более, чем на 80 мм рт.ст., а диастолического
на 60 мм
рт.ст. через 1-2 минуты указывает 
на  симпатикоадреналовый характер
гипертензии и проба на феохромоцитому считается 
положительной.  Эти  же препараты ( Фентоламин,  Тропафен ) используют для купирования
катехоламиновых кризов.

– провокационный 
тест  – в/в вводят гистамина
дигидрохлорид 0.1%  0.25-0.5 мл (
выпускается гистамин 0.1%  1мл ).  Для феохромоцитомы  характерно повышение АД на 40/25 мм рт.ст.

      И более чем через 1.5 минуты после
инъекции. Проба показана  если АД вне
приступов не превышает 170/110.  При
более высоком АД проводят пробу с Фентоламином 
или  Тропафеном.

      Примерно в 10%  случаев проба с гистамином может оказаться
положительной и при  отсутствии  феохромоцитомы.  Механизм действия  гистамина 
основан  на  рефлекторном возбуждении мозгового слоя
надпочечников.

– пресакральная  оксисупраренография  ( 
кислород вводится в околопочечное пространство и делается серия
томограмм );

– надавливание  или 
удар  в области почек может
приводить к выбросу катехоламинов из опухоли в кровь и  сопровождаться  АД;

– помогает также исследование
сосудов глазного дна и ЭКГ;

в).ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ или синдром Кона. Это
заболевание связано с наличием аденомы, 
реже – карциномы, а также с двусторонней гиперплазией клубочковой
зоны  коры  надпочечников, где вырабатывается
альдостерон. Заболевание связано с повышенным поступлением в организм
альдостерона,  который усиливает
канальцевую  реабсорбцию натрия.  В результате этого происходит замена калия на
натрий внутри клетки.  Перераспределение
этих ионов ведет  к  накоплению натрия и воды внутри клетки,  в том числе и в сосудистой стенке.  Поэтому просвет сосудов суживается и АД
увеличивается.

    Повышенное содержание натрия и воды в
стенке сосудов ведет к увеличению чувствительности  к гуморальным прессорным веществам.
Следствием чего является артериальная гипертония диастолического типа.
Особенность  этих  гипертоний 
– стабильность и неуклонное нарастание, устойчивость, отсутствие реакции
на обычные гипотензивные средства, кроме верошпирона ( антагонист альдостерона
).

    Вторая группа симптомов связана с
выведением из организм калия. Следовательно 
в  клинической картине
присутствуют признаки выраженной гипокалийемии, 
проявляющейся прежде всего 
мышечными нарушениями: мышечная слабость, адинамия, парастезии, могут
быть парезы,  даже функциональные
параличи, а также изменения со стороны 
сердечнососудистой  системы:  тахикардия, 
экстрасистолия, другие нарушения ритма. На ЭКГ: удлинение электрической
систолы, увеличение интервала QT, иногда появляется патологическая волна.

Синдром Кона
называют также  сухим  гиперальдостеронизмом,  т.к. при нем нет видимых отеков.

ДИАГНОСТИКА:

– исследование крови на
содержание натрия и калия:

а). концентрация калия падает
ниже 3.5 мкэкв/л;

б). концентрация натрия
увеличивается более 130 мэкв/л;

– содержание калия в моче
повышено, а натрия понижено;

– увеличены катехоламины мочи (
см. выше );

– реакция мочи как правило любая;

– определенное значение имеет
проба с салуретиком ( гипотиазид ). Сначала определяют калий в сыворотке, потом
больной принимает  Гипотиазид  по 100мг/сут 3-5 дней.  Далее опять исследуют калий крови. У больных
с синдромом Кона происходит резкое падение концентрации калия, в отличие от
здоровых;

– проба  с Верошпироном по 400мг/сут.  При этом снижается АД через неделю, а калий
повышается.

– определение альдостерона в моче
( но методика четко не налажена );

– определение  ренина 
–  при первичном
гиперальдостеронизме активность юкстагломерулярного аппарата почек резко  угнетена, ренина вырабатывается мало;

– рентгенологически: топография
надпочечников, но выявляются только опухоли массой 2 грамма;

– если опухоль маленькая,  то диагностическая лапаратомия  с ревизией надпочечников.

Если
заболевание вовремя не диагностируется,  присоединяется заболевание почек:  нефросклероз, 
пиелонефрит, появляется жажда и полиурия.

г). АКРОМЕГАЛИЯ – АД повышается за счет активации функции
коры надпочечников;

д).синдром Канмельстрия-Вильсона  – 
диабетический  гломерулосклероз
при сахарном диабете.

е). ТИРЕОТОКСИКОЗ 
–  происходит усиленное выделение
кальция через почки,  что способствует
образованию камней,  и в конечном итоге,
происходит увеличение АД;

ж).ГИПЕРРЕНИНОМА – опухоль юкстагломерулярного
аппарата.  Но скорее всего казуистика.

з).КОНТРАЦЕПТИВНАЯ артериальная гипертензия – при применении
контрацептивных гормонов.

 

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

    Связаны с первичным поражением крупных
магистральных сосудов.

1. КОАРКТАЦИЯ  АОРТЫ  – врожденное заболевание,  связанное с утолщением мышечного слоя в
области перешейка аорты. Происходит перераспределение  крови – резко переполняются сосуды до или
выше сужения,  т.е. сосуды верхней
половины туловища. Сосуды нижних конечностей, напротив, получают крови медленно
и мало. Основные симптомы проявляются к периоду полового созревания, обычно к
10 годам. Субъективно отмечаются головные боли, носовые кровотечения.

ОБЪЕКТИВНО:

– диспропорциональное развитие:
мощная верхняя половина тела и слаборазвитая нижняя;

– гиперемированное лицо;

– пульс на лучевой артерии
полный, напряженный;

– холодные стопы, ослабленный
пульс на ногах;

– слева от грудины грубый
систолический шум;

– верхушечный толчок резко
усилен;

– АД на плечевой артерии высокое,
на ногах – низкое;

– на рентгенограмме – узоры
ребер;

– основной метод диагностики –
аортография.

При
своевременной диагностике лечение приводит к полному излечению. Если не
вылечить, то через 50 лет появляется нефросклероз.

б). БОЛЕЗНЬ “ОТСУТСТВИЯ ПУЛЬСА” или синдром Такаясу.
Синонимы: панаортит,  панартериит,
болезнь дуги аорты. Заболевание инфекционно-аллергической природы,  чаще всего встречается у молодых женщин.  Наблюдается пролиферативное воспаление стенок
аорты в большей  степени  – 
интимы.  В результате некрозов
образуются бляшки, идет фибринозное набухание. 
В анамнезе длительный 
субфебрилитет, напоминающий 
лихорадочное состояние и аллергические реакции. Появляется ишемия
сосудов головного мозга  и  конечностей, что проявляется обмороками,  головокружением, кратковременной потерей
сознания, потерей зрения, слабостью в руках. Обнаруживается артериальная
гипертензия в результате перераспределения крови. Эту болезнь называют
“коарктацией наоборот”.  На
руках АД понижено причем не симметрично, 
на ногах АД выше. Далее присоединяется вазоренальная или ишемическая
гипертония, которая носит злокачественный характер. Появляется шум над
почечными артериями.

Диагностика:

– обязательно применение
аортографии;

– часто повышено СОЭ;

– высокое содержание
гамма-глобулинов;

– предложена проба с аортальным
антигеном ( Уальс ).

 

ЦЕНТРОГЕННЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

    Связаны с поражением головного  мозга: 
энцефалит,  опухоли,
кровоизлияния, ишемии,  травмы черепа и
прочие. При ишемии мозга гипертония носит, очевидно, компенсаторный характер и
направлена на улучшение кровоснабжения мозга. В развитии гипертонии при
органических поражениях мозга несомненное значение имеет повреждение и  функциональное  изменение гипоталамических структур,  что сопровождается нарушением центральной
регуляции АД.

 

ЛЕКАРСТВЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

1.  При применении адренергических средств:

– адреналин;

– эфедрин;

2.  При длительном лечении гормонами:

– глюкокортикоиды;

– контрацептивы;

3.  При применении нефротоксичных средств:

– фенацетин.

 

Источники

  • https://vrachmedik.ru/723-differentsialnaya-diagnostika.html
  • https://MirKardio.ru/gipertonus-sosudov/terapiya/diagnostika-vtorichnoj-gipertenzii.html
  • https://krasgmu.net/publ/uchebnye_materialy/obuchajushhie_materialy/differencialnaja_diagnostika_gb_lechenie_gb/11-1-0-57

[свернуть]
Помогла статья? Оцените её
1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд
Загрузка...