Международный протокол лечения гипертонии: рекомендации

Общие вопросы

Содержание:

Диагноз артериальной гипертензии выставляют пациенту, если у него на протяжении длительного времени наблюдается стабильное повышение АД. При этом систолическое равняется или превышает отметку в 140 мм рт. столба, а диастолическое равно или выше чем 90 мм рт. ст. Диагноз ставят тем людям, которые еще не приступили к приему гипотензивных средств.

Протокол лечения гипертонической болезни различает такие формы патологии:

  • первичная (эссенциальная) гипертония;
  • гипертония, осложненная патологией сердца;
  • гипертензия, связанная с нарушением функции почек;
  • АГ с одновременным ухудшением состояния почек и сердца.

Выделяют также и еще одну разновидность заболевания, которую профессионалы называют резистентной. При ней практически полностью отсутствует эффект от приема гипотензивных и сердечных препаратов. Кратковременная форма АГ (в отличие от резистентной) возникает как ответ организма на стрессовые ситуации, влияние различных веществ и прочие неблагоприятные факторы. Даже при таком течении болезни пациенты нуждаются в квалифицированной медицинской помощи, принципы которой изложены в протоколе лечения.

Мероприятия по ведению больных с гипертонией

Подход к лечению разных форм гипертонической болезни зависит от типа патологии, выявленного у конкретного пациента. Документ, которым руководствуются в работе врачи, регламентирует основные медицинские мероприятия, проводимые специалистами. Это первичная диагностика, а также схемы ведения пациентов:

  • без гипертонических кризов на 1 (неосложненной) стадии болезни;
  • без гипертонических кризов, но с гипертонией (2, 3 стадии), которая осложнена сопутствующими патологиями, поражением сердца, мозга, почек, сосудов;
  • с неосложненным гипертоническим кризом.

В зависимости от вида АГ врачи принимают решение о необходимости тех или иных препаратов как на стадии скорой помощи, так и в процессе длительного лечения. Терапевтические стандарты при эссенциальной форме гипертонии существенно отличаются от применяемых при патологии, осложнением которой является сердечная недостаточность или другие проблемы в работе этого органа.

Лечение на поликлиническом уровне

Первый этап лечения проводится специалистом, работающим в поликлинике. Задача доктора – помочь пациенту максимально быстро избавиться от главного признака заболевания – высокого давления, понизив его до нормы. При успешной терапии значительно снижается риск возникновения криза и других не менее тяжелых осложнений.

Правильная организация лечения приводит к быстрому улучшению состояния человека, обратившегося к участковому терапевту или кардиологу. Добиться стабильных значений АД, нормализовав кровообращение, для медиков означает снять угрозу того, что пострадают так называемые органы-мишени: сердце, почки, головной мозг.

Согласно международному стандарту показатели АД трактуются следующим образом:

  • 120/80 мм рт. ст. – нормальные;
  • 130/85 мм рт. ст. – допустимые;
  • 130-139/85-89 – предгипертонические.

Лечение наиболее легкой формы гипертонии 1 стадии проводится в амбулаторных условиях. Обычно врачи поликлиники назначают небольшое количество медикаментов, корректирующих давление. Их применение позволяет избежать усугубления состояния, перехода болезни на более тяжелую 2 стадию.лечение

Специалист должен объяснить человеку, обратившемуся за помощью, что необходимо придерживаться сбалансированной диеты, при которой будет ограничено количество потребляемой соли. А также принципиально донести до больного важность таких факторов, способных улучшить самочувствие:

  • физическая активность;
  • контроль за весом тела;
  • рациональная организация труда и отдыха.

Рекомендуемые врачами фармакологические средства, а также немедикаментозные методы лечения при условии, что пациент их придерживается, могут быть весьма эффективны.

Госпитализация

Решение о госпитализации человека с высоким давлением принимается после того, как бригадой скорой ему уже была оказана первая помощь. Показаний для оформления в стационар немало. Одно из основных – наличие в анамнезе пациента одного или более перенесенных ранее гипертонических кризов и нарушение кровообращения в головном мозге. Если показатели АД, превышающие 150/100 мм рт. ст., были выявлены у беременной женщины, ее обязательно госпитализируют.

А также больных направляют на лечение в специализированное отделение в таких случаях:

  • когда оказанная медиками помощь не остановила рост АД, состояние больного ухудшается;
  • если после оказанной помощи давление не опустилось до безопасных показателей;
  • в случае слишком сильного падения АД после оказанной помощи;
  • при симптомах нарушения кровообращения (инсульта, транзиторной ишемической атаки);
  • в связи с необходимостью определить трудоспособность человека и исключить у него симптоматическую гипертензию.

Диагностика

Относительно такого заболевания, как артериальная гипертензия протокол предусматривает проведение целого комплекса диагностических процедур и исследований. Их использование позволяет с максимальной точностью определить причину патологии. А также удается выяснить, какова степень поражения органов-мишеней.

Еще до оформления больного в стационарное отделение первую диагностику (тонометрию, иногда электрокардиографию) осуществляет врач скорой помощи. Он же или фельдшер проводит опрос пациента.

Более тщательное обследование осуществляется уже в больнице. Лечащий врач оценивает анамнез, знакомится с особенностями стиля жизни, которого придерживается пациент. Только после этого специалист проводит первый осмотр. Во внимание принимаются антропометрические данные: рост и вес человека, а также индекс массы тела, наличие или отсутствие у него признаков ожирения.Ожирение

Во время опроса больного доктор выясняет, случались ли ранее скачки АД до высоких значений. Если да, то чем были вызваны приступы, какими препаратами они снимались. А также что именно из используемых фармакологических средств, которыми когда-либо пользовался пациент, действует на него наиболее эффективно. После этого назначается тщательное обследование.

Диагностика гипертонии связана с многократным измерением артериального давления у больного в разное время суток и при разных условиях. А также обязательно проводится кардиография в 12 отведениях и осмотр состояния глазного дна врачом-офтальмологом.

У взрослых людей, достигших 40 лет, самая частая причина скачков давления – артериальная гипертония. Чтобы установить ее причины необходимы и дополнительные обследования:

  • анализы мочи на глюкозу, белок;
  • анализы крови на гематокрит, гемоглобин;
  • определение в моче азота, креатинина;
  • определение уровня глюкозы в крови на фоне голодания.

При необходимости могут быть назначены и другие анализы:

  • триглицериды;
  • холестерин (высокой плотности, общий);
  • содержание в крови кальция, фосфатов, мочевой кислоты.

Медикаментозное лечение больных гипертонией

Особенность гипертензии такова, что без своевременного лечения, которое проводится под контролем специалиста, состояние больного постепенно ухудшается, а давление при измерении все чаще показывает высокие цифры. Лечащий врач должен подробно объяснить пациенту, что нужно делать, дабы избежать нежелательных последствий, связанных гипертензией.

Без применения лекарственных препаратов, обладающих гипотензивным действием, практически невозможно справиться с гипертоническим кризом. Какие средства необходимо использовать для снижения давления и стабилизации состояния пациента, четко прописано в международном протоколе лечения.

Согласно требованиям документа, чтобы быстро нормализовать очень высокие показатели АД у пациента, лечение гипотензивными медпрепаратами начинают с небольших доз. Это позволяет контролировать снижение давления и не допустить его слишком резкого падения (до показателей ниже нормы). Применяются лекарства длительного действия 1 или 2 раза в сутки.

Мочегонные средства

Без них справиться с приступом повышенного давления практически невозможно. Все диуретики действуют быстро и предотвращают развитие осложнений, связанных со скачком АД. Назначение Гидрохлортиазида, Индапа (диуретиков тиазидной группы) позволяет избежать инсульта, минимизирует риск возникновения ишемической болезни сердца.

Быстро всасываясь из пищеварительного тракта, они обладают более мягким действием, чем другие мочегонные средства. При этом вызывают намного меньше побочных эффектов.

Бета-блокаторы

Прием бета-блокаторов необходим при гипертонической болезни. Их назначают пациентам, в анамнезе которых зафиксирован перенесенный ранее инфаркт, а также тем, кто страдает нарушением сердечного ритма (тахиаритмией), стенокардией.

Больным нельзя самостоятельно увеличивать дозировку бета-блокаторов – это может вызывать нежелательные реакции организма. К наиболее популярным препаратам группы бета-блокаторов причисляют Атенолол, Пропранолол, Бетаксолол, Метапролол.лекарство

Противопоказания к их применению такие:

  • проблемы с дыхательной системой (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких);
  • закупорка сосудов вследствие тромбоза, атеросклероза, других причин;
  • блокада сердца;
  • скрытая форма диабета.

Блокаторы кальциевых каналов

Применение антагонистов кальция предусмотрено всеми терапевтическими схемами. Существуют средства короткого и длительного действия. Первые применяют для быстрого снижения показателей АД. Пролонгированные средства используют, чтобы поддерживать нормальное давление долгое время.

Сегодня существует множество препаратов из группы антагонистов кальция, хорошо снижающих давление, которые еще и предупреждают развитие ишемии. Запрещено назначать эти средства людям, страдающим бронхиальной астмой, с учащенным сердечным ритмом, сахарным диабетом и вегетососудистой дистонией.

Чаще всего специалисты прописывают такие антагонисты кальция:

  • Дилтиазем;
  • Нифедипин;
  • Амлодипин;
  • Испрадипин;
  • Верапамил.

Ингибиторы АПФ

Средства, относящиеся к группе ингибиторов АПФ, быстро снижают повышенное давление до нормальных показателей. В протоколе лечения гипертонии указано, что эти медикаменты улучшают состояние мозговых структур, благотворно влияют на нервную систему, препятствуют развитию патологии почек (нефропатии).

Врачи рекомендуют своим пациентам принимать такие средства:

  • Эналаприл;
  • Каптоприл;
  • Лизиноприл
  • Рамиприл.ингибиторы

Краткое описание

Утвержден протоколом 
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
от 28 июня 2013 года
Артериальная гипертензия – хроническое стабильное повышение АД, при котором уровень систолического АД, равный или более 140 мм.рт.ст., и (или) уровень диастолического АД, равный или более 90 мм.рт.ст., у людей, которые не получают антигипертензивные препараты. [Рекомендации Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по гипертензии 1999 г.] [4]. Резистентная артериальная гипертония – превышение целевого уровня АД, несмотря на лечение тремя гипотензивными препаратами, один из которых диуретик [7].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название: Артериальная гипертония
Код протокола: I10

Коды по МКБ – 10:
I 10 Эссенциальная (первичная) гипертензия;
I 11 Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца);
I 12 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек;
I 13 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и печек.

Сокращения, используемые в протоколе:
АГП – антигипертензивные препараты
АГТ – антигипертензивная терапия
АД – артериальное давление
АК – антагонисты кальция
АКС – ассоциированные клинические состояния
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСК – ацетилсалициловая кислота
ACT – аспартатаминотрансфераза
β-АБ – β-адреноблокаторы
БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина 1
ГК – гипертонический криз
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка
ДАД – диастолическое артериальное давление
ДЛП – дислипидемия
ИАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИМ – инфаркт миокарда
ИМТ – индекс массы тела
ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертензия
КТ – компьютерная томография
ЛЖ – левый желудочек
ЛПВП – липопротеины высокой плотности
ЛПНП – липопротеины низкой плотности
МАУ – микроальбуминурия
MDRD – Modification of Diet in Renal Disease
МКБ – 10 – международная классификация болезней МКБ – 10
МРА – магнитно-резонансная ангиография
МРТ – магнитно-резонансная томография
МС – метаболический синдром
НТГ – нарушением толерантности к глюкозе
ОЖ – ожирение
ОКС – острый коронарный синдром
ОНМК – острые нарушения мозгового кровообращения
ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов
ОТ – объем талии
ОХС – общий холестерин
ПОМ – поражение органов-мишеней
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь
САД – систолическое артериальное давление
СКАД – Spontaneous Coronary Artery Dissection
СД – сахарный диабет
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СМАД – суточное мониторирование артериального давления
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
ССО – сердечно-сосудистые осложнения
ССС – сердечно-сосудистая система
ТГ – триглицериды
ТИА – транзиторная ишемическая атака
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФР – фактор риска
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ХС – холестерин
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография

Читайте также:  Тонорма: инструкция по применению, цена, аналоги, отзывы

Дата разработки протокола: 2013 г.
Категория пациентов: пациенты с эссенциальной и симптоматической артериальной гипертонией.
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, кардиологи.

Классификация

Клиническая классификация

 

Таблица 1 – Классификация уровней АД (мм.рт.ст.)

 

Категории ДД САД   ДАД
Оптимальное < 120 и <80
Нормальное 120 – 129 и/или 80-84
Высокое нормальное
• АГ 1 степени
• АГ 2 степени
• АГ 3 степени
130 – 139
140 – 159
160 – 179
≥ 190
и/или
и/или
и/или
и/или
85-89
90-99
100-109
≥110
Изолированная систолическая АГ* ≥ 140 и <90

 
Примечание: * ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 степени согласно уровню САД.

 

Таблица 2 – Критерии стратификации риска (факторы, влияющие на прогноз) [2]

Факторы риска
 
– Значение САД и ДАД
– Уровень пульсового АД (у пожилых).
– Возраст (мужчины >55 лет, женщины >65 лет)
– Курение
– Дислипидемия: ОХС>5,0 ммоль/л (>190 мг/дл), или ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л (>115 мг/дл), или ХС ЛПВП у мужчин <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин <1,2 ммоль/л (4 мг/дл), или ТГ >1,7 ммоль/л (>150 мг/дл)
– Гликемия плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл)
– Нарушение толерантности к глюкозе
– Абдоминальное ожирение: окружность талии у мужчин ≥102 см, у женщин ≥88 см
– Семейный анамнез ранних сердечнососудистых заболеваний (у женщин до 65 лет, у мужчин до 55 лет). Сочетание 3 из следующих 5 критериев свидетельствует о наличии метаболического синдрома: абдоминальное ожирение, изменение гликемии натощак, АД> 130/85 мм.рт.ст., низкий уровень ХС ЛПВ, высокий уровень ТГ.
Бессимптомное поражение органов-мишеней
 
– ЭКГ-признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона >3 8 мм, индекс Корнелла >2440 мм х мс) или:
– Эхокардиографические признаки ГЛЖ* (индекс массы миокарда ЛЖ >125 г/м2 у мужчин и >110 г/м2 у женщин)
– Утолщение стенки сонной артерии (комплекс интима-медиа >0,9 мм) или наличие атеросклеротической бляшки
– Скорость карогидно-феморальной пульсовой волны >12 м/с
– Небольшое повышение уровня креатинина сыворотки: до 115-133 мкмоль/л у мужчин 107-124 мкмоль/л у женщин
– Низкий клиренс креатинина** (<60 мл/мин)
– Микроальбуминурия 30-300 мг/сут или коэффициент альбумин/креатинин >22 мг/г у мужчин или у женщин >31 мг/г
Сахарный диабет
 
– Глюкоза плазмы натощак >7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях
– Глюкоза плазмы после нагрузки глюкозой >11,0 ммоль/л (198 мг/дл).
Ассоциированные клинические состояния
 
– Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака;
– Заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация, сердечная недостаточность;
– Поражения почек: диабетическая нефропатия, нарушение функции почек (креатинин сыворотки у мужчин >133 мкмоль (>1,5 мг/дл), у женщин >124 мкмоль/л (>1,4 мг/дл); протеинурия >300 мг/сутки
– Заболевания периферических артерий
– Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

 Примечания:

* – максимальный риск при концентрической ГЛЖ: повышение индекса массы миокарда левого желудочка и отношение толщины стенки и радиуса >0,42,
** – формула Кокрофта-Голта

СД по степени риска развития ССО в настоящее время приравнивается к ИБС и, поэтому, по значимости аналогичен АКС.
Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния
– церебро-васкулярное заболевание: Ишемический инсульт, геморрагический инсульт, преходящее ОНМК;
– заболевание сердца: Инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, ХСН;
– заболевание почек: Диабетическая нефропатия; Почечная недостаточность (сывороточный креатинин >133 мкмоль/л (>1,5 мг/дл) для мужчин или >124 мкмоль/л (>1,4 мг/дл) для женщин; Протеинурия (>300 мг/сут);
– заболевание периферических артерий: Расслаивающая аневризма аорты, поражение периферических артерий;
– гипертоническая ретинопатия: Кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва;
– сахарный диабет.
В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и АКС все пациенты АГ могут быть отнесены к одной из 4-ех степеней риска: низкому, среднему, высокому и очень высокому (таблица 3).
Таблица 3 – Стратификация больных АГ по риску развития сердечно-сосудистых осложнений

Другие факторы риска. ПОМ или заболевания АД, мм.pт.ст.
Нормальное АД: САД 20-129 или ДАД 80-84 Высокое нормальное АД: САД 130-139 или ДАД 85-89 I-я степень гипертонии САД 140-159 ДАД 90-99 II-я степень гипертонии САД 160-179 ДАД 100-109 III-я степень гипертонии САД ≥ 180 ДАД ≥ 110
Нет других факторов риска Средний риск Средний риск Низкий дополнительный риск Умеренный дополнительный риск Очень высокий дополнительный риск
1 -2 фактора риска Низкий дополнительный риск Низкий дополнительный риск Умеренный дополнительный риск Умеренный дополнительный риск Очень высокий дополнительный риск
≥3 факторов риска, метаболический синдром, ПОМ или сахарный диабет Умеренный дополнительный риск Высокий дополнительный риск Высокий дополнительный риск Высокий дополнительный риск Очень высокий дополнительный риск
Установленные сердечнососудистые заболевания или заболевания почек Очень высокий дополнительный риск Очень высокий дополнительный риск Очень высокий дополнительный риск Очень высокий дополнительный риск Очень высокий дополнительный риск

Термин «дополнительный риск» используется, чтобы подчеркнуть, что риск ССО и смерти от них у лиц с АГ всегда выше, чем в целом в популяции. На основании стратификации риска к группам высокого и очень высокого риска согласно Европейским рекомендациям по АГ (2007) относят лиц, у которых выявляются изменения, представлены в таблице 3.
Следует отметить, что наличие множественных факторов риска, ПОМ, СД и АКС однозначно указывает на очень высокий риск (таблица 4).

Таблица 4 – Пациенты с очень высоким риском [2]

Критерии высокого риска
 
– САД >180 мм.рт.ст. и/или ДАД > 110 мм.рт.ст.
– САД >160 мм.рт.ст. при низком ДАД (<70 мм.рт.ст.)
– СД
– >3 факторов риска
– IIOM:
– ГЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоКГ
– ультразвуковые признаки утолщения стенки сонной артерии или атеросклеротическая бляшка,
– увеличение жесткости стенки артерии,
– умеренное повышение сывороточного креатинина,
– уменьшение КК
– Микроальбуминурия или протеинурия
– АКС

Прогноз больных АГ и выбор тактики лечения зависят от уровня АД и наличия сопутствующих факторов риска, вовлечения в патологический процесс органов-мишеней, наличия ассоциированных заболеваний.
Группы риска [2]
– Низкий риск (риск 1) – АГ 1 степени, нет факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных заболеваний. Риск развития ССЗ и осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15%.
– Средний риск (риск 2) – АГ 2-3 степени, нет факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных заболеваний. 1-3 ст. АГ, есть 1 или более факторов риска, нет поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15-20%.
– Высокий риск (риск 3) – АГ 1-3 степени, есть поражение органов-мишеней и др. факторы риска, нет ассоциированных заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет – более 20%.
– Очень высокий риск (риск 4) – АГ 1-3 степени, есть факторы риска, ПОМ, ассоциированные заболевания. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30%.
 

Дифференциальный диагноз

Таблица 6 – Дифференциальный диагноз

 

Форма АГ Основные методы диагностики
Почечные АГ:
Реноваскулярная АГ
– инфузионная ренография
– сцинтиграфия почек
– допплеровское исследование кровотока в почечных сосудах
– аортография раздельное определение ренина при катетеризации почечных вен
Ренопаренхиматозная АГ:
Гломерулонефрит
 
Хронический пиелонефрит
– проба Реберга, суточная протеинурия
– биопсия почки
– инфузионная урография
– посевы мочи
Эндокринные АГ:
Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона)
– пробы с дихлотиазидом и спироналоктоном
– определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы
– КТ надпочечников
Синдром или болезнь Кушинга
 
 
Феохромацитома и другие хромафинные опухоли
– определение суточной динамики уровня кортизола в крови
– проба с дексаметазоном – определение АКТГ
– визуализация надпочечников и гипофиза (УЗИ, КТ, МРТ)
– определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и моче визуализация опухоли (КТ, УЗИ, МРТ, сцинтиграфия)
Гемодинами ческие АГ:
Коарктация аорты
Недостаточность аортальных клапанов
– допплеровское ультразвуковое исследование магистральных сосудов
– аортография
– ЭхоКГ
     

 

Хирургическое

Операция по восстановлению пораженных ревматоидным артритом суставов возвращает их к нормальному функционированию, уменьшает болевые ощущения, исправляет деформацию.

В зависимости от особенностей пациента (год рождения, сопутствующие патологии, масса тела) и стадии артрита врач принимает решение о целесообразности операции. Также важно расположение пораженных участков, эффективность проводимого ранее консервативного лечения.

Совет! Врачу необходимо тщательно изучить анамнез, а пациенту – снизить массу тела и отказаться от вредных привычек (курения). Тогда осложнений будет меньше, а позитивный эффект превысит возможные негативные последствия.

Хирургический подход в лечении ревматоидного артрита включает в себя несколько процедур:

  1. Синовэктомия. Показана пациентам с воспалением синовиальной мембраны суставов верхних и нижних конечностей, скелета. Во время вмешательства ее удаляют, однако не навсегда. Через некоторое время оболочка может регенерироваться и снова воспалиться. Тогда требуется повторное иссечение.
  2. Протезирование. Чаще всего проводится на тазобедренном и коленном суставах при помощи обычной или малоинвазивной хирургии. Операцию назначают в случае, если болезнь быстро прогрессирует, а консервативные методы не эффективны. Сустав пациента с ревматоидным артритом удаляют, имплантируя вместо него
    искусственный из пластика и металла. Они способны прослужить 10–15 лет. После показана повторная хирургия сустава, которая может не оказать такого позитивного эффекта, как в первый раз.
  3. Артродез. Назначается пациентам, для которых не подходит полная замена ревматоидного сустава по разным причинам. Это более щадящая процедура, способная выровнять сустав и облегчить болевой синдром. Кости пораженного ревматоидным артритом участка сращиваются между собой. Они надежно фиксируются, помогая стабилизировать сустав.

Обездвиженность, нагноение, опухание и болезненность – возможные осложнения у пациентов в результате операции. Справиться с ними поможет симптоматическая терапия и послеоперационное наблюдение.

Лечение ревматоидного артрита

Физические нагрузки

Если хирургическое вмешательство – это последний из возможных вариантов лечения суставов, то физическая терапия становится необходимой. При регулярных занятиях мышцы вокруг пораженных ревматоидным артритом суставов укрепляются. А неприятные ощущения у пациентов со временем проходят. Предварительно снимается болевой синдром в суставах, если он есть.

Для начала рекомендуется совершать пешие прогулки – от получаса до полутора часов несколько раз в неделю. Постепенно такой режим станет нормой, ревматоидные суставы пациента адаптируются. Тогда можно приступать к насыщенным тренировкам.

Важно! Если после тренировки остается чувство сильной боли или дискомфорта, то нагрузки были слишком большими. Пациенту нужно снизить их интенсивность в следующий раз или дать организму больше времени, чтобы привыкнуть к ним.

Можно делать несколько видов упражнений.

Все они облегчают боль и помогают суставам с ревматоидным артритом лучше двигаться:

  1. Растягивания.
  2. Сгибания и разгибания суставов.
  3. Круговые вращения и махи.

Выделяют на тренировку 20-30 минут 5 раз в неделю. Ежедневно можно разбить блок занятий на небольшие отрезки по 5-10 минут, делая между ними перерывы в несколько часов. Также увеличивают интенсивность. Когда мышцы пациента слабые, им сложно получать большую нагрузку сразу. Со временем пешие прогулки и упражнения становятся быстрее, интенсивнее.

Позитивно влияют на суставы при ревматоидном артрите водные виды спорта – плавание, аэробика. Также показана йога. Такие занятия активно используют многие пациенты в качестве реабилитации. Для них желательно ведение опытного специалиста-реабилитолога.

Возможно, Вам будет интересна следующая статья: «Артрит коленного сустава».

В чем состоит суть заболевания?

артроз суставов

Артроз может вызвать несколько разных причин, но чаще всего заболеванию способствуют инфекционные процессы, специфические аллергические реакции, нарушения в работе иммунитета. Основной толчок к прогрессированию заболевания — естественный износ суставов. Провоцировать дальнейшее развитие артроза могут вредные привычки (курение, неправильное чрезмерное питание), малоподвижный образ жизни, лишний вес. В том числе не стоит упускать из виду возможность генетической предрасположенности к заболеванию суставов.

Отдельно можно выделить «профессиональный артроз»: он развивается из-за многолетних монотонных нагрузок на одни и те же мышцы и суставы. Этому могут быть подвержены профессиональные спортсмены и люди, работа которых заключается в постоянном выполнении одних и тех же действий, связанных с физической нагрузкой.

Симптомы при любом артрозе практически не отличаются: ощущается боль в суставе, особенно при движении, чувствуется скованность, словно что-то мешает двигаться. Кроме того, можно рассмотреть припухлость вокруг пораженного сустава, легкое покраснение и повышенную температуру тела на этом участке. В редких случаях артроз может сопровождаться появлением лихорадки, общей слабости в теле. Следует помнить, что при появлении подобных симптомов лучше всего сразу обратиться за консультацией к врачу и соблюдать все его рекомендации.

Методы лечения артрита, применяемые в Европе

медикаментозное лечение артроза

В Европе существуют целые ассоциации и научные сообщества врачей, которые разрабатывают подтвержденные и проверенные на практике рекомендации по комплексному лечению. Такие рекомендации обычно называют протоколами лечения. У них есть свое нормирование, и они служат определенным ориентиром в лечении для других врачей. У протоколов есть своя специфическая классификация:

  1. Должно: манипуляции, которые лечащий врач обязательно должен провести.
  2. Желательно: манипуляции и лечение, которые настоятельно рекомендуется делать.
  3. Можно: манипуляции, без которых можно обойтись, но с их применением лечение будет проходить немного лучше (рассматриваются индивидуально для каждого отдельного случая).
  4. Необходимая клиническая практика: своеобразные исследования на базе лечения, в этом случае должно быть полное подтвержденное согласие пациента на все манипуляции.

Существует медикаментозное и немедикаментозное лечение артроза. Поскольку артроз, как правило, это заболевание инфекционное, то его лечение подразумевает широкое применение различных антибиотиков. Для того чтобы облегчить боль и уменьшить воспаление при артрозе, помогают различные мази (в основе диклофенак). В дополнение можно делать самые простые компрессы с применением голубой глины и разных сочетаний трав. Для того чтобы восстановить хрящевую ткань, нужно принимать следующие лекарства:

  • артра в таблетках (производства США);
  • дона в виде раствора для инъекций (производства Италии);
  • структум в виде капсул (производства Франции);
  • терафлекс в виде капсул (производства Великобритании).

Также существуют и методы лечения артроза, при которых применение медикаментов не является ключевым. Очень хорошо способствуют облегчению артроза специальные лечебные физические нагрузки. Больше всего нужно сделать упор на упражнениях в положении лежа и сидя. Очень полезными будут занятия в бассейне, но строго под наблюдением специалиста.

Комплекс немедикаментозного лечения: тепловые процедуры, массажи, лечение грязью, ультразвуком и магнитотерапия должны подбираться индивидуально для каждого пациента, в зависимости от особенностей заболевания. Хороший правильный массаж при лечении артроза может помочь, потому что манипуляции при массаже восстанавливают кровообращение вокруг пораженного сустава.

В качестве вспомогательных процедур врачи также рекомендуют акупунктуру (в случае если пациент по тем или иным причинам отказывается от лекарств). Также приносит пользу лечение гомеопатией и биологически-активными пищевыми добавками. Прогресс достигается благодаря тому, что в составе БАДов есть жирные кислоты, которые помогают восстановлению хрящевой ткани.

В любом случае следует помнить, что каждый организм индивидуален и, прежде чем пробовать какое-либо лечение, особенно препараты, которые ранее не применялись, стоит проконсультироваться с врачом, чтобы избежать возможных последствий непереносимости того или иного вида лекарства или пищевой добавки.

Современные протоколы лечения в странах Европы

протоколы лечения

При остром запущенном артрозе в большинстве случаев врачи дают направление на хирургическое вмешательство, то есть замену сустава путем операции на искусственный. Однако современные европейские разработки доказали, что есть подобные случаи, при которых обойтись без операции вполне возможно. В Германии разработан ультрасовременный метод лечения артроза с помощью магнитно-резонансной терапии: это прибор, управляемый компьютером. С помощью магнитного резонанса, на основе которого он работает, у пациента увеличивается скорость метаболизма, что способствует восстановлению хрящевой ткани.

Такая технология получила патент и, согласно разрешению, широко используется в медицинских центрах Израиля. Наиболее эффективно проявляет себя это лечение, в случае если у больного артроз суставов рук и ног. Протокол лечения с применением магнитно-резонансной терапии представляет собой часовые ежедневные сеансы в течение 10 дней. После этого организм на несколько месяцев оставляется в покое, затем проводится следующая проверка: если наблюдается заметное улучшение, то уже через год рекомендуется снова пройти курс такой терапии.

Кроме того, в Германии начали разрабатывать новые препараты, которые будут лечить артроз путем изначального воспрепятствования разрушению хрящевой ткани. Исследования проходят на основе введения моноклональных антител, полученных из крови животных, в суставную жидкость пациента. В настоящее время разрабатывается возможность создания такого препарата в виде таблеток, чтобы сделать его широкодоступным среди населения.

Эффективные методики терапии и профилактика заболевания

Одной из наиболее распространённых форм простатита является хроническая
Одной из наиболее распространённых форм простатита является хроническая, которая предполагает наличие сильных болей и серьёзных последствий. Очень важно вовремя отличить её от других стадий развития данного заболевания, что позволит подобрать наиболее эффективную методику лечения и достичь желаемых результатов в кратчайшие сроки. Для профилактики данной проблемы мужчине нужно тщательно следить за состоянием своего здоровья в течение всей своей жизни и два раза в год проходить профилактическое обследование у квалифицированного специалиста, что позволит выявить проблему ещё на ранней стадии.

Одним из основных правил для вас станет переход на здоровый образ жизни, увеличения количества свежих овощей и фруктов в рационе, а также активный отдых. Желательно минимизировать количество продуктов в рационе, в которых содержится пшеница. Позаботьтесь о том, чтобы секс был регулярным и защищённым, чтобы никогда не узнать о такой проблеме, как простатит!

Начните лечение уже сейчас, чтобы в ближайшие месяцы  к привычной жизни
Если же у вас уже была продиагностирована хроническая форма заболевания, тогда поздно думать о профилактике! Начните лечение уже сейчас, чтобы в ближайшие месяцы к привычной жизни! К сожалению, данная форма заболевания очень трудно поддаётся используемым методикам, но комплексный подход позволит вам получить первые результаты!

В ходе последних исследований было доказано, что третья категория болезни может возникнуть даже по причине стрессов и постоянной тревожности. Для таких пациентов наиболее эффективными методами могут стать аэробика и акупунктура, которые позволят добиться видимых результатов уже в первый месяц.

Медикаменты подбираются врачом в соответствии с состоянием пациента и стадией заболевания
А вот по Протоколу Стенфорда лечение простатита предусматривает комплексный подход, который сочетает в себе:

  • использование медикаментов;
  • психологическое лечение, которое предполагает использование прогрессивной парадоксальной релаксации;
  • физическую терапию, которая представляет собой уникальное сочетание ассан йоги и другие упражнения, направленные на работу мышц в области таза.

Медикаменты подбираются врачом в соответствии с состоянием пациента и стадией заболевания. Для выбора наиболее эффективной терапии требуется обязательное проведение диагностического обследования, длительность которого зависит от большого количества факторов. Такой подход позволит получить желаемые результаты в кратчайшие сроки и навсегда избавиться от данной проблемы.

Массажные техники терапии

Современная медицина в большинстве случаев не приемлем использование массажа простаты в качестве комплексной терапии. Но всё же многие ведущие специалисты нашей страны используют его для получения более заметных результатов в кратчайшие сроки. Основная цель такого воздействия — выдавливание секрета в мочеиспускательный канал. Кроме этого исследования доказали, что массаж способен обеспечить восстановление нормальной проходимости протоков и заметное улучшение проникновения используемых медикаментов в ткани.

Также некоторые врачи убеждены, что массаж простаты может стать отличным средством для того, чтобы улучшить кровообращение и мышечный тонус железы, а также сделать скопившиеся микроорганизмы более чувствительными к действию назначенных антибиотиков. Но во время массажа палец способен достигать только определённой части железы, что при бактериальном простатите может легко привести к острой задержке мочеиспускания.

Поэтому такое лечение не рекомендуется тем пациентам, у которых был обнаружен именно данный тип заболевания, особенно в сочетании с доброкачественной гиперплазией. Негативно такое воздействие будет сказываться и в случаях, когда у пациента есть кисты простаты, начался гнойный процесс или был диагностирован венозный застой. В этих случаях массаж будет только травмировать железу, что может привести к заметному ухудшению состояния больного.

Методики, эффективность которых ещё не доказана

Лечение простатита также может проводиться с помощью специальных тренировок мочевого пузыря
Лечение простатита также может проводиться с помощью специальных тренировок мочевого пузыря путём увеличения временных промежутков между мочеиспусканием до 5 часов. Дополнительно может быть использовано вливание лекарственных веществ в задний отдел мочеиспускательного канала, что характерно исключительно на территории нашей страны. Эффективность данного метода так и не была доказана в результате проведённых исследований, поэтому он не может быть использован в качестве основной терапии. Кроме этого в некоторых случаях и вовсе наблюдаются негативные последствия, о которых хорошо известно врачам по всему миру.

Для получения видимых результатов специалисты часто используют физиотерапию, которая остаётся одним из самых доступных методов. При этом могут быть использованы лазерная и магнитотерапия, а также различные виды массажей простаты и даже аспирация. Хороших результатов можно добиться в ходе комплексной терапии и использования микроклизм. Такой протокол лечения широко распространён, его используют многие ведущие специалисты в нашей стране.

Известным фактом является то, что данные методики физиотерапии используются исключительно на территории нашей страны и больше нигде в мире. Это обусловлено тем, что проблема простатита волнует последние несколько лет весь мир и поэтому постоянно появляются более современные методики терапии, которые обеспечивают получение лучших результатов.

Главное - обратиться к опытному врачу, который сможет точно определить лучшую методику
А вот хирургическое вмешательство в некоторых случаях действительно может обеспечить получение желаемых результатов. Но такое воздействие может быть использовано только после осложнений хронической формы, которые привели к ухудшению оттока мочи. В данном случае специалист подберёт наиболее эффективный метод воздействия для устранения негативных последствий и быстрого получения первых результатов терапии. Главное — обратиться к опытному врачу, который сможет точно определить лучшую методику.

К сожалению, даже у хирургического вмешательства эффективность достигает всего 50%, поэтому он не считается лучшим способом восстановить нормальную работу предстательной железы. Также не было доказано, что радикальное удаление простаты способно решить данную проблему.

Guidelines — международные стандарты лечения острого и хронического панкреатита


Общие признаки ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит сопровождается болевыми ощущениями различного типа: проявляться время от времени, быть постоянными. Если болезнь пустить на самотек, боль в суглобах будет непрекращающейся.

Болевой синдром в ногах
Болевой синдром в ногах

Изменение внешнего вида пораженного участка. При заболевании ревматоидным артритом нога искривляется по причине нарушений оттока жидкости, на пальцах часто появляются разнообразные наросты в виде шишек, ноги постоянно отекают.

Ограничивается подвижность, появляется ощущение окаменелости ног. Причина состоит в появлении костных наростов.

Громкий, выраженный хруст в коленном суставе появляется по причине того, что специальная естественная смазка, именуемая синовиальной, перестает вырабатываться в требуемом количестве, между суглобами образуется сухость.

На коже, в местах поражения, появляется краснота, суставы со временем подвергаются серьезной деформации: образуются наросты, происходят самопроизвольные вывихи.

Реабилитация больного артритом

Для восстановления после терапевтического лечения ревматоидного артрита назначаются физиотерапевтические процедуры, диета. Необходима помощь психиатра, прием антидепрессантов. Основная цель периода – помочь пациенту стать самостоятельным.

Антидепрессанты помогут
Антидепрессанты помогут

Этиология болезни

Ревматоидный артрит считается системным заболеванием, поражающим соединительную ткань опорного типа. Болезнь полностью не изучена. Специалисты выдвинули гипотезу о наследственной предрасположенности к патологии.

Болезни больше подвержены женщины после 45-ти лет. Только в одном из 10 случаев болезни пациент — мужчина.

Заболевание поражает мелкие суставы в области стоп и рук. Если быстро не начать лечение ревматоидного артрита, соединительная ткань опорного типа подвергается разрушению. Больной может потерять трудоспособность, возможна даже инвалидизация.

Этиология болезни

Ревматоидный артрит считается системным недугом, поражающим соединительную ткань и соединительную ткань опорного типа. Болезнь полностью не изучена. Специалисты выдвинули гипотезу о наследственной предрасположенности к патологическому состоянию.

Болезни больше подвержены женщины после 45-ти лет. Из 10 случаев только в одном болезни подвержен мужчина. Патологический процесс поражает мелкие суставы в области стоп и рук. Если не начать своевременно лечение ревматоидного артрита, соединительная ткань опорного типа подвергается разрушению. Больной может потерять трудоспособность, возможна даже инвалидизация.

Диагностические исследования

При необходимости поставить точный диагноз, нужно брать во внимание симптомы, показатели анализов и инструментальных исследований.

Чтобы правильно учесть признаки недуга, коллегия ревматологов Америки в 1987 году выпустила характерные для этого процесса критерии:

  • признаки воспаления – отечность, болевые ощущения, повышение температуры на местном уровне в 3-х и более суставах;
  • симметричность патологического поражения мелких диартрозов;
  • движения скованны, особенно после пробуждения в течение часа;
  • поражаются суставы кисти;
  • около диартрозов заметны ревматоидные узелки;
  • в плазме крови без фибриногена обнаруживается ревматоидный фактор;
  • характерные признаки – сужение щели диартроза, эрозий, на запущенной стадии – анкилозы.

Стандарты диагностики ревматоидного артрита предусматривают установление диагноза при наличии не менее 4 пунктов протокола. Данная шкала позволяет диагностировать вид заболевания – серопозитивный или серонегативный. Он определяется по наличию или отсутствию в крови АЦЦП или ревматоидного фактора.

Лабораторные анализы также входят в стандарты диагностики артрита:

  1. Общее исследование крови. Ревматоидный артрит характеризуют высокие показатели СОЭ, а также С-реактивного белка, нейтропении.
  2. Общее исследование мочи. Показатели могут не выходить за пределы нормы.
  3. Биохимия крови. Исследование позволяет получить точные сведения состояния почек и печени, так как они могут подвергнуться воздействию патологического процесса.
  4. Ревматоидный фактор (РФ) и АЦЦП. Являются характерными показателями для патологического процесса. Но их отсутствие не означает, что пациент здоров.
  5. Рентген в прямой проекции.
  6. Для выявления противопоказаний к применению медикаментов проводят дифференциальную диагностику.
  7. Флюорографическое обследование грудной клетки.

Основные симптомы реактивного артрита

В 2010 году было разработано несколько показателей для диагностики артрита. Каждому критерию присвоен балл. Опрос проводит только врач. Если после опроса сумма балов 6 или выше, международные стандарты позволяют подтвердить диагноз.

Противовоспалительные средства без стероидов

Лекарственные препараты уменьшают и полностью купируют боль. Все лекарства можно приобрести в аптеке без рецепта доктора. Но на запущенной стадии и при выраженном патологическом процессе эти препараты обладают низкой эффективностью.

Не рекомендуется применять препараты при гастрите, язвенном поражении или дуодените. Из-за воздействия на слизистую ЖКТ, применяют селективные противовоспалительные средства без содержания стероидов – «Нимесулид», «Мелоксикам».

READ  Переизбыток фолиевой кислоты в организме

Мелоксикам — лекарственное средство, нестероидный противовоспалительный препарат из группы оксикамов

Базисные противовоспалительные средства

Являются основной группой лекарств для терапии болезни. В случае отсутствия противопоказаний назначают после уточнения диагноза.

  • воздействуют на механизм развития недуга;
  • предотвращают разрушение ткани хряща и костей диартроза;
  • обеспечивают стойкую ремиссию;
  • клинический эффект заметен через месячный курс приема препарата.

Классификация базисных противовоспалительных средств (БПВС):

  1. По возникновению – синтетического и биологического происхождения.
  2. По использованию – I и II ряда.

I ряд БПВС, если противопоказания отсутствуют, назначается сразу при установлении диагноза. Препараты считаются наиболее результативными и легко переносятся больными. Это «Арава», «Метотрексат» и «Сульфасалазин».

«Метотрексат» считается «золотым стандартом» в терапии недуга. Устраняет отечность, обладает иммунодепрессивным эффектом. При аллергии на один из компонентов, пониженном количестве лейкоцитов и тромбоцитов, беременности, недостаточности почек и печени противопоказан к применению. Начальная суточная дозировка индивидуальна и варьируется в пределах 7,5-25 мг.

Затем постепенно увеличивается, пока не будет достигнут положительный эффект или не появятся симптомы непереносимости компонентов. Выпускается в форме таблеток или инъекций. Уколы врач назначает больным с наличием патологий ЖКТ. Терапию «Метотрексатом» нужно дополнить приемом витамина В9 (в дозировке не меньше 5 мг).

Лефлуномид — болезнь-модифицирующий противоревматический препарат, применяющийся для лечения ревматоидного артрита и псориатического артрита

«Арава» или «Лефлуномид». Первые 3 суток принимают по 100 мг, затем дозировка сокращается до 20 мг в сутки ежедневно. Препарат противопоказан при вынашивании плода и чрезмерной чувствительности к компонентам. Обеспечивает стойкую ремиссию в течение длительного промежутка времени.

«Сульфсалазин». Обладает высокой результативностью в начале развития недуга. Противопоказано при грудном вскармливании, анемии, недостаточности печени и почек, вынашивании плода, индивидуальной непереносимости компонентов.

II линия БПВС – препараты золота в виде инъекций. Прибегают в случае неэффективности или непереносимости средств первой линии.

Негативные последствия базисного лечения:

  • поражение пищеварительного тракта;
  • сыпь на кожных покровах и зуд;
  • артериальное давление повышено;
  • отечность;
  • снижение сопротивляемости организма инфекциям.

Поэтому терапевтические мероприятия должен назначать только врач.

Прежде чем начинать лечение, необходимо обратится к врачу ревматологу

Глюкокортикостероиды

Противовоспалительные средства без стероидов

Все лекарства можно приобрести в аптеке без рецепта доктора. Эти лекарственные препараты уменьшают и полностью купируют боль. При использовании на фоне воспаления высокой интенсивности, в запущенных случаях, эффективность этих препаратов снижается.

Не рекомендуется применять медикаменты этой группы при гастрите, язвенном поражении или дуодените. Они воздействуют на слизистую ЖКТ. Такого побочного эффекта нет у селективных противовоспалительных средств без содержания стероидов – Нимесулида, Мелоксикама.

Являются основной группой лекарств для терапии болезни. Их назначают пациентам не имеющим противопоказаний.

Терапевтический эффект:

  • воздействуют на механизм развития;
  • предотвращают разрушение ткани хряща и костей диартроза;
  • обеспечивают стойкую ремиссию;
  • клинический эффект заметен через месячный курс приема препарата.
  1. 1. По виду сырья для производства – синтетического и биологического происхождения.
  2. 2. По очерёдности использования– I и II ряда.

I ряд БПВС, если противопоказания отсутствуют, назначается сразу при установлении диагноза. Эта группа показала максимальную эффективность в клинических исследованиях. Входящие в неё препараты легко переносятся («Арава», «Метотрексат» и «Сульфасалазин»).

«Метотрексат» считается «золотым стандартом» терапии. Он устраняет отечность, обладает иммунодепрессивным эффектом. При аллергии на один из компонентов препарата, пониженном количестве лейкоцитов и тромбоцитов, беременности, недостаточности почек и печени — противопоказан к применению. Лечение начинают с суточной дозировки в пределах 7,5-25 мг.

READ  Перелом надколенника со смещением и без лечение и реабилитация

Затем постепенно увеличивают, пока не достигают положительного эффекта или не появляются симптомы непереносимости компонентов. Выпускается в форме таблеток или инъекций. Уколы врач назначает больным с патологией ЖКТ. Терапию «Метотрексатом» нужно дополнить приемом витамина В9 (в дозировке не меньше 5 мг).

Ревматоидный артрит

«Сульфсалазин». Обладает высокой результативностью в начале развития заболевания. Он противопоказан при грудном вскармливании, анемии, недостаточности печени и почек, вынашивании плода, индивидуальной непереносимости компонентов.

II линия БПВС – препараты золота в виде инъекций. Используют в случае неэффективности или непереносимости средств первой линии.

Стандарт лечения артрита ревматоидного типа включает в себя несколько групп медикаментов, каждая из которых обладает своими особенностями применения, противопоказаниями, а также сторонними неблагоприятными воздействиями на организм пациента

Противовоспалительные средства нестероидной природы

Группа нестероидных препаратов, входящих в клинический протокол Ревматоидный артрит, применяется для того, чтобы уменьшить или устранить боль. Практически любое из этих средств можно приобрести в аптеке без врачебного рецепта. Средства достаточно эффективны, но не в случае сильной запущенности болезни.

Все представители этой группы противопоказаны при наличии у человека гастрита, язвенной болезни желудка или тонкого кишечника, сердечнососудистой патологии.

Наиболее часто используемые средства из этой группы — Мелоксикам, Целекоксиб.

Кортикостероидные медикаменты

В случае необходимости по стандарту врач-ревматолог может назначить своим больным гормональные средства. Это может быть пульс-терапия Метилпреднизолоном при тяжелых системных проявлениях артрита. Применяется по стандарту крайне редко, если нет другого выхода.

Второй вариант применений – внутрисуставные инъекции. Используется обычно Бетаметазон. Такой способ подходит только для временного улучшения самочувствия, если никакие другие способы не облегчают боль. Существуют определенные правила применения:

  • в одно и то же сочленение нельзя колоть гормон чаще, чем трижды за год;
  • всегда применяются только стерильные материалы и инструменты;
  • сустав должен быть промыт, прежде чем будет введено средство;
  • в последующие 24 часа после инъекции сустав не должен нагружаться.
Источники

  • https://nashedavlenie.ru/metodika/mezhdunarodnyj-protokol-lecheniya-gipertonii.html
  • https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%8F/13695
  • https://sustavzone.ru/reabilitaciya/lecheniya-revmatoidnogo-artrita
  • http://artrozmed.ru/artroz/evropejskogo-protokola-lecheniya-artroza.html
  • https://kaklechitprostatit.ru/lechenie/protokol-lecheniya-prostatita.html
  • https://antibolit.ru/british-gidelines-in-pancreatitits
  • https://OtNogi.ru/bolezn/artrit/mezhdunarodnye-standarty-lecheniya-artrita.html
  • https://sustavy-lechenie.ru/mezhdunarodnyy-standart-lecheniya-revm/

[свернуть]
Помогла статья? Оцените её
1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд
Загрузка...