Факторы риска атеросклероза и что нужно делать?

Распространенность

Содержание:

При проведении исследований было отмечено, что атеросклероз наиболее распространен среди населения экономически развитых стран Европы и Северной Америки. В развитых странах Азии случаи заболевания более редки, но отмечается их неуклонный рост. Было замечено, что возраст заболевших становится все более молодым. Отмечены случаи, когда диагноз атеросклероз ставили людям, которые не достигли тридцатилетия.

Однако в некоторых странах и в наши дни атеросклероз, как причина смерти, встречается довольно редко. К примеру, в Финляндии смертность от этого заболевания более чем в 10 раз выше, чем в Японии.

Факторы риска

Поэтому был сделан вывод, что возраст и естественное старение – это хотя и существенный, но далеко не единственный фактор развития заболевания. Поэтому были проведены масштабные исследования с поведением медицинской диагностики больших групп населения различных стран. В результате этих исследований были выявлены причины, которые являются факторами риска.

Виды факторов

Все факторы, которые повышают риск развития атеросклероза, можно условно поделить на три группы:

  • немодифицируемые;
  • условно модифицируемые;
  • модифицируемые.

Первая группа факторов, к сожалению, корректировке не поддается, а вот влияние причин, которые относят ко второй или тем более к третьей группе можно изменить.

Немодифицируемые факторы

К факторам риска, которые скорректировать невозможно, в первую очередь, относят возраст. Атеросклеротические изменения – это проблема, в основном, пожилых людей.

Для мужчин критический возраст наступает после 40-45 лет. Для женщин критический возраст сдвинут, он наступает после 55 лет. Сопротивляемость женского организма обусловлена выработкой женских гормонов – эстрогенов. Когда наступает возраст мезопаузы, выработка гормонов сокращается, а риск развития атеросклероза существенно повышается.

Совет! Таким образом, возраст, как фактор риска у женщин привязан к периоду наступления менопауза. У дам, у которых отмечается ранний климакс, возраст риска развития атеросклероза смещается на более ранний период – 40-45 лет.

Еще одним фактором, который чрезвычайно сложно скорректировать, является наследственная предрасположенность. Если ИБС была диагностирована у ближайших кровных родственников, то риск развития заболевания повышается.

Совет! Для оценки рисков учитывают состояние здоровья ближайших кровных родственников мужского (возраст более 55 лет) и женского (возраст более 65 лет).

Факторы модифицируемые

Остальные факторы, способствующие развитию заболевания, являются корректируемыми.

Обмен холестирина

Гиперхолестеринемия

Сегодня практически все знают о вреде холестерина. Однако не все знают, что значение имеет не просто уровень холестерина, а соотношение липопротеидов (комплексов белка и липида) определений плотности. Существует три вида таких комплексов:

  • очень низкой плотности;
  • низкой плотности;
  • высокой плотности.

Первые два вида относятся к категории атерогенных, комплекс высокой плотности, напротив, является антиантерогенным. В норме соотношение атерогенных комплексов к антиатерогенным должно составлять четыре к одному. При нарушении этого состояния начинает развиваться атеросклероз.

Совет! По данным статистики, примерно в 65% случаев болезнь развивается в том случае, если количество атерогенных комплексов сильно возрастает. В оставшихся 35% случаях, толчком к развитию заболевания является снижение уровня комплексов высокой плотности.

Гиперхолестеринемия может возникнуть под воздействием внешних и внутренних факторов. К внутренним относят наследственную предрасположенность, различные заболевания (например, гипотиреоз, нефротический синдром и пр.). Внешние факторы – это неправильное питание с преобладанием жирной пищи.


Чтобы исключить этот фактор, необходимо регулярно контролировать уровень холестерина в крови, сдавая анализы. Нормой для здорового человека является 5 ммоль/литр.

При повышении этого показателя необходима корректировка. При небольших отклонениях поможет специальная диета. Если такие простые меры неэффективны, то врач подбирает лекарственные препараты, способствующие выведению избыточного холестерина.

Артериальная гипертензия

Артериальное давление (АД) является значимым фактором, повышающим риск развития атеросклероза и его осложнений – инсульта, ИБС и пр. Кроме того, повышенное АД считается основной причиной прогрессирования атеросклеротических изменений в сосудах.

Совет! Установлено, что риск развития инфаркта при высоком АД повышается в пять, а ишемического инсульта в семь раз по сравнению с пациентами, не страдающими артериальной гипертензией.

Курение

Общеизвестна тесная связь между пристрастием к курению и развитием сердечнососудистых заболеваний. Продукты табачного дыма вызывают спазм сосудов, а также способствуют образованию тромбов.

Сигареты

Именно поэтому врачи настоятельно рекомендуют отказаться от курения, если появились проблемы с сосудами. Дело в том, что при курении сводится к нулю эффект от лечения медикаментами. Нужно понимать, что вред приносит не сам процесс курения, а вдыхания дыма, поэтому постоянно находиться в прокуренном помещении не менее вредно, чем курить самому.

Диабет

Сахарный диабет – это серьезный фактор, повышающий риск развития атеросклероза. Риск повышается из-за изменения эластичности сосудов и нарушения обменных процессов у больных диабетом. Для снижения риска необходима корректировка углеводного обмена.

Ожирение

Причиной для развития атеросклероза является и появление лишних килограммов. Ожирение – это самостоятельный фактор, повышающий риск развития сосудистых заболеваний. В то же время избыточная масса тела способствует повышению артериального давления и развитию сахарного диабета.

Метаболический синдром

Исследователи, изучая причины развития атеросклероза, объединили известные факторы риска в общий симптомокомплекс, названный метаболическим синдромом. Признаки этого синдрома:

  • абдоминальное ожирение (основная масса жира откладывается в области живота).

Совет! Чтобы определить, если ли у пациента абдоминальное ожирение, необходимо измерить объем его талии. Для женщин нормальные показатели должны быть менее 80 см, для мужчин – менее 94 см.

  • артериальная гипертензия, в норме показатели АД не должны превышать показателя 130 на 85 мм рт. ст.
  • нарушение соотношения липидов. Нормальные показатели: содержание триацилглицидов – менее 1,7 ммоль/л, содержание липопротеидов высокой плотности больше 1,2 ммоль/л (для мужчин) и 1,03 ммоль/л (для женщин);
  • нарушения углеводного обмена, нормой содержания глюкозы считается показатель не более 5,6 ммоль/ литр.

При наличии всех перечисленных факторов можно говорить о наличии у пациента метаболического синдрома. А это сильно повышает риск развития атеросклероза.

У кого развивается атеротромбоз?

Атеротромбоз является причиной более 28% случаев смерти в мире. Частота его постоянно увеличивается, в пользу чего свидетельствует резкий рост заболеваемости инфарктом и инсультом. Признаки атеротромбоза могут быть выявлены даже в подростковом возрасте. Скорость его прогрессирования зависит от наследственности и наличия ряда факторов риска. Наличие нескольких факторов риска еще в большей степени повышает вероятность развития атеротромбоза. Например, при наличии у больного гипертонии, диабета и поражений сосудов нижних конечностей риск инсульта возрастает в десятки раз.

Снижение риска

К счастью, борьба с факторами риска дает реальный результат. Помимо изменения образа жизни могут быть использованы лекарства, снижающие холестерин, артериальное давление и предупреждающие склеивание тромбоцитов друг с другом. Установлено, что антитромбоцитарные препараты снижают вероятность закупорки сосудов. Научные исследования показали, что агрессивная борьба с факторами риска у людей, относящихся к группе высокого риска, позволяет снизить вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 5 лет на 50%.

Сердечный приступ

Сердечный приступ развивается в тех случаях, когда атеротромбоз вызывает частичную или полную закупорку сосуда сердца, что приводит к нарушению поступления кислорода в сердечную мышцу. Сердечный приступ может быть причиной внезапной смерти или осложняется сердечной недостаточностью или аритмиями. Кроме того, он повышает риск инсульта и повторного инфаркта миокарда.

Основные симптомы сердечного приступа:

  • Боль за грудиной, которая продолжается в течение нескольких минут или проходит, а затем возобновляется.
  • Иногда боль отдает в одну или обе руки, спину, шею, челюсть или живот.
  • Боль за грудиной часто сопровождается чувством нехватки воздуха.
  • Кроме того, могут наблюдаться холодный пот, тошнота или головокружение.

Инсульт

Атеротромбоз сосудов головного мозга приводит к развитию ишемического инсульта . Причиной ишемического инсульта может быть тромбоэмболия – в этом случае сосуд блокируется тромбом, который отрывается от бляшки в любой части тела и переносится в головной мозг с кровью. Если блокада сосуда продолжается менее 24 часов и не сопровождается стойкими симптомами или повреждением головного мозга, то диагностируют преходящее нарушение мозгового кровообращения, которое является предвестником инсульта. Еще одним вариантом нарушения мозгового кровообращения является геморрагический инсульт, который развивается в результате разрыва сосуда и кровоизлияния в головной мозг.

Исследования последних лет показали, что 25% больных, перенесших инсульт, в течение ближайших 10 лет умирают от повторного инсульта, а 33% — от сердечно-сосудистого заболевания.

Основные симптомы инсульта:

  • Внезапное появление онемения, слабости в мышцах лица, рук или ног, особенно на одной половине тела
  • Внезапное нарушение сознания или речи
  • Внезапное нарушение зрения на один или оба глаза
  • Внезапное появление нарушений походки, равновесия или координации, головокружение

Заболевание периферических артерий нижних конечностей

Нарушение кровотока в суженных артериях ног может привести к различным последствиям. Примерно у трети больных при ходьбе на определенную дистанцию появляются боль или дискомфорт в ягодицах, бедрах или голенях, которые потом проходят. Такую боль называют перемежающейся хромотой. Некоторые пациенты жалуются на то, что их ноги стали холодными. У 2/3 больных с заболеванием периферических артерий нижних конечностей отсутствуют симптомы, что делает эту угрозу особенно опасной. Фактически 75% больных с поражением периферических сосудов нижних конечностей умирают от сердечно-сосудистого заболевания или инсульта.

Основные факторы риска развития атеросклероза

Основные факторы риска развития атеросклероза
Условия формирования липидных отложений таковы: повреждение внутреннего слоя (эндотелия) и уплотнение стенок сосудов, нарушение состава крови. Предпосылкой к развитию таких изменений служат факторы риска атеросклероза.

Некоторые из позиций, влияющих на развитие атеросклероза, человек в состоянии контролировать самостоятельно, не обращаясь в учреждения системы здравоохранения. Другие же отслеживаются только по данным клинических исследований. К видимым факторам принадлежат:

  1. Курение. Никотин травмирует эндотелий капилляров. Поврежденные клетки не вырабатывают NO (вещество, расширяющее просвет сосуда), возникает спазм периферической части кровеносного русла. Это приводит к повышению цифр артериального давления.
  2. Избыточный вес. Ожирение зачастую сопровождается нарушениями рациона, отсутствием необходимой физической нагрузки, сахарным диабетом и артериальной гипертензией.
  3. Недостаток физической активности – замедляются все процессы в организме, в том числе и биохимические реакции, направленные на уменьшение отложения липидов в тканях.
  4. Возраст – задолго до глубокой старости (мужчины старше 45, женщины – после 55 лет) стенки артерий постепенно теряют эластичность и уплотняются.
  5. Пол – атеросклероз чаще возникает у мужчин.
  6. Наследственность – если у кровного родственника первой линии мужского пола в возрасте до 55 лет (женского – до 65 лет) было диагностировано заболевание сердца или сосудов, это повышает риск возникновения атеросклероза. В таком случае необходима ранняя профилактика.
  7. Стресс. Во время переживания сильных негативных эмоций гормоны надпочечников провоцируют гипергликемию. Для нормализации уровня глюкозы повышается продукция инсулина поджелудочной железой. Оба эти вещества повреждают стенку сосудов, способствуя агрегации липидов.
  8. Алкоголь – в организме метаболизируется в ацетальдегид, который способствует образованию холестерина в избыточных количествах. Этиловый спирт повреждает гепатоциты, а именно в печени происходят реакции обезвреживания опасных фракций липидов.
  9. Ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром – проявляются периодическими давящими, иногда жгучими болями за грудиной в моменты физического и эмоционального перенапряжения.
Читайте также:  Сиалис: побочные эффекты и выявленные противопоказания

Факторами риска развития атеросклероза, выявить которые помогут специальные клинические инструментальные и лабораторные исследования, являются следующие:

  1. Повышенное артериальное давление – высокие цифры поддерживаются за счет постоянного спазма периферических сосудов, что приводит к уплотнению их стенок. Также имеет место повреждение внутреннего слоя капилляров турбулентным потоком крови.
  2. Факторы риска развития атеросклероза
    Гипергликемия – повышенный уровень глюкозы крови травмирует эндотелий сосудов.
  3. Повышение С-реактивного белка (бывает при воспалительном процессе).
  4. Нарушение липидного спектра крови:
    • повышение общего холестерина;
    • процентное повышение холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП);
    • процентное понижение холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП);
    • увеличение количества триглицеридов;

    Для скрининга с профилактической целью будет весомой информация о соотношении фракций липидов крови. ЛПНП отвечают за транспортирование холестерина в ткани, увеличивая его отложения. Их повышение несет негативный прогноз. ЛПВП изымают и отправляют в печень для преобразования излишек жиров из депо. Преобладание этой фракции липидов благоприятно для людей с риском атеросклеротического поражения сосудов.

  5. Повышение гомоцистеина (эндогенной аминокислоты, при переизбытке которой повреждается эндотелий сосудов) способствует прогрессу атеросклероза в большей мере, чем гиперхолестеринемия.

Профилактика атеросклеротического процесса

Все факторы риска классифицируются на немодифицируемые (те, на которые профилактика повлиять не в состоянии) и модифицируемые (обратимые).

К немодифицируемым относятся:

  • возраст;
  • пол;
  • наследственность.

Именно на модифицируемые факторы направлена профилактика атеросклероза сосудов:

  • изменение образа жизни (отказ от курения, употребления алкоголя, адекватная физическая активность, нормализация веса, минимизация стресса);
  • коррекция биохимических показателей крови (изменений липидограммы, гипергликемии, повышения ЦРБ);
  • контроль над гипертонией.

Профилактику атеросклероза разделяют на:

  1. Первичную – средства, направленные на уменьшение воздействия на организм факторов риска развития заболевания.
  2. Вторичную – комплекс изменений в образе жизни и подобранные медикаментозные средства, целью которых является уменьшение вероятности возникновения осложнений, предупреждение рецидивов, замедление поражения тканей сосудов при наличии заболевания.

Первичную и вторичную профилактику атеросклероза используют для увеличения продолжительности и улучшения качества жизни путем предотвращения развития осложнений.

Первичная профилактика

Первичная профилактика
Задание этого этапа – предупредить возникновение и уменьшить влияние факторов риска среди населения. Она может проводиться на нескольких уровнях:

  1. Государственном (определение направленности программ санитарно-гигиенического образования населения, оздоровления окружающей среды, улучшения условий жизни).
  2. Локальном (организация на уровне поликлиник, больниц, диспансеров):
    • с помощью плакатов, таблиц, буклетов, тематических бесед и семинаров;
    • диспансеризация и лечение больных с сахарным диабетом, артериальной гипертензией;
    • коррекция дислипидемий.
  3. Личностном (необходимо осознание человеком ответственности за состояние своего здоровья):
    • отказ от вредных привычек (употребление алкоголя, курения);
    • рациональное питание;
    • адекватная физическая активность;
    • контроль за весом (расчёт индекса массы тела, по формуле или с помощью онлайн-калькулятора).

Вторичная профилактика

Задание данного этапа профилактики – остановить прогресс имеющегося заболевания, предупредить рецидивы и осложнения. На такой стадии риск негативного исхода выше, поэтому для коррекции используются медикаментозные методы (их необходимость определяется риском смерти согласно таблицы SCORE). Без применения лекарственных средств риск осложнений – 10% в первый год, а каждый следующий он увеличивается ещё на 5%.

Препараты, ежедневный приём которых предупреждает осложнения при атеросклерозе:

  • статины – препараты для снижения уровня холестерина в крови;
  • гипотензивные препараты – в комбинации (диуретик, бета-блокатор и ингибиторы АПФ) для полного контроля артериального давления;
  • ацетилсалициловая кислота (Аспирин) – для разжижения крови, уменьшения риска острых осложнений.

По такой схеме может проводиться профилактика атеросклероза, сочетанного с гипертензией, в пожилом возрасте.

Факторы, ускоряющие развитие болезни

Медицина выделяет несколько таких факторов риска. Вот основные из них:

  1. Наследственность; Факторы, ускоряющие развитие болезни
  2. Гормональный дисбаланс;
  3. Неправильное питание;
  4. Ожирение;
  5. Курение;
  6. Малоподвижный образ жизни;
  7. Чрезмерное употребление алкоголя;
  8. Повышенное давление;
  9. Частые стрессы.

Остановимся на этих факторах подробнее.

Наследственность

Врачи пришли к выводу, что генетическая предрасположенность играет существенную роль в развития атеросклероза. У людей, родственники которых имеют аналогичную патологию, риск появления холестериновых бляшек гораздо выше.

  Симптомы и причины рассеянного атеросклероза – методы лечения

Стресс

Стрессом считается любое воздействие на организм, на которое он отвечает мощным выбросом в кровь гормонов. Они повышают умственные и физические возможности организма. Обычно это приносит пользу. Но длительный, непрекращающийся стресс ведет к развитию целого ряда болезней.

Частое эмоциональное перенапряжение имеет такое же значение для прогрессирования атеросклероза, как и курение.

Обычная реакция на стрессовую ситуацию – мощный выброс адреналина в кровь. Это помогает организму мобилизовать все силы на преодоление предполагаемой опасности. Расширяются сосуды головного мозга, усиливается его питание. Информация воспринимается и обрабатывается быстрее. Повышается артериальное давление, учащается пульс, ускоряется обмен веществ. Это первая реакция на стресс. Стресс

В момент эмоционального напряжения одновременно с адреналином в кровь попадает и норадреналин. Он резко сужает сосуды, и давление повышается еще больше. В результате стенки артерий повреждаются, и в них проникает холестерин. Это и дает толчок развитию атеросклероза.

Длительный стресс, особенно в сочетании с ожирением и курением пагубно воздействует на сердечно-сосудистую систему. Он резко повышает риск развития инфаркта и инсульта.

Питание

Продукты, которые входят в повседневный рацион, могут как ускорить патологический процесс, так и затормозить развитие болезни. Если человек ежедневно употребляет большое количество насыщенных жиров, то у него в крови повышается концентрация липопротеидов низкой плотности. Холестерин, который входит в их состав, обволакивает сосудистые стенки. В результате возникают благоприятные условия для образования атеросклеротических бляшек.

В группу риска попадают любители сладкого: тортов, пирожных, выпечки.

Холестерин в больших количествах содержится и в других продуктах животного происхождения: Питание

  • Сале;
  • Сливочном масле;
  • Яйцах;
  • Жирном мясе;
  • Молочных сливках.

  Атеросклероз артерий нижних конечностей – причины, диагностика и лечение

Это не значит, что все эти продукты нужно полностью исключить из повседневного рациона. Просто их стоит употреблять умеренно. Ведь холестерин тоже жизненно необходим нашему организму. Он – строительный материал для целого ряда витаминов и гормонов.

Гормональные изменения

Врачи знают, что у женщин причиной развития атеросклероза часто становится климакс. Обострение болезни Эстроген
происходит в связи со снижением уровня эстрогена. Именно этот гормон защищает женский организм от поражения сосудов.

Он поддерживает их эластичность и препятствует повреждению их стенок. У мужчин подобная функция возложена на тестостерон. Но его выработку нужно стимулировать умеренными физическими нагрузками.

Снижение физической активности повышает риск развития атеросклероза у сильного пола.

Немодифициуемые факторы развития атеросклероза и группы риска заболевания

атеросклероз

Все причины возникновения атеросклероза сосудов можно условно разделить на две группы. К первой относятся немодифицируемые факторы. Одной из ведущих неизменяемых причин является возраст больных. У людей возрастом 40 лет и старше может возникнуть атеросклероз сосудов, это связано с возрастными изменениями во внутренней стенке сосудов. Для пожилых людей поражение артерий грозит возникновением ишемического поражения органов, чаще сердца и мозга.

Мужчины имеют высокий риск атеросклероза, учитывая, что развитие заболевания у них начинается с 40 лет (у женщин ~55 лет). Мужской пол – очевидный немодифицируемый фактор и грозит ранним развитием ИБС. Исключение составляют женщины с ранним началом климакса. Гормональная перестройка негативно отражается на состоянии сердечно-сосудистой системы. После наступления менопаузы риск возникновения ишемической болезни сердца у женщины повышается и к 75 годам, болезни, связанные с кровообращением, одинаково поражают оба пола.

Особое место среди неизменяемых факторов риска занимает наследственность. У большинства больных ишемической болезнью сердца родственники первого порядка имели заболевания сердечно-сосудистой системы, которые привели их к смерти.

Немодифицируемым фактором риска атеросклероза также выступают уже приобретённые патологии органов кровообращения. Изношенная система уже не подлежит адекватному восстановлению и становится уязвимой к холестерину и b-липопротеидам.

Эта группа риска не может управлять рисками атеросклероза, наличие хотя бы одного немодифицированного фактора значительно увеличивает шансы больного на заболевание атеросклерозом. Для длительного сохранения здоровья необходимо регулярно посещать доктора и принимать медикаментозные препараты уже при первых признаках заболевания.

Развитие атеротромбоза в сосудистом русле

Началом атеросклероза считается процесс накопления моноцитов, Т-лимфоцитов и внеклеточных липидов в интиме сосуда. По мере прогрессирования заболевания моноциты превращаются в макрофаги, на них увеличивается количество рецепторов, связывающих модифицированные липопротеины, фагоцитоз которых способствует трансформации макрофагов в богатые липидами «пенистые» клетки. Этот процесс сопровождается миграцией и пролиферацией гладкомышечных клеток с формированием фиброзного покрытия. На этой стадии бляшка может иметь или не иметь клинических проявлений, это зависит от степени сужения просвета сосуда. Ряд факторов, включая локальную продукцию матриксных металлопротеиназ макрофагами и иными воспалительными клетками, могут ослаблять фиброзную покрышку. Если последняя разрывается или изъязвляется, то тромбогенное ядро бляшки обнажается и запускается каскад реакций, ведущих к образованию окклюзирующего тромба. Объем тромба тесно связан с функциональным состоянием тромбоцитов и местным балансом процессов гемокоагуляции/фибринолиза. В случае неполной окклюзии сосуда атеротромбоз может быть асимптомным. Однако даже при субклиническом атеротромбозе резко возрастает риск повторных эпизодов тромбообразования, которые приводят к дальнейшему повреждению и утолщению стенки артерии и прогрессированию стеноза. Таким образом, тромбоз вызывает ишемию прямым или непрямым (посредством фиброза и стеноза) путем [25, 32].

Контингент пациентов с высоким риском атеротромбоза

При системном атеросклерозе и его осложнениях ФР не имеют существенных отличий в каждом сосудистом бассейне. Так, ведущие ФР коронарного тромбоза включают: ОИМ в анамнезе, дислипидемию (повышение липопротеидов низкой плотности и снижение липопротеидов высокой плотности), артериальную гипертензию, диабет, курение. Ожирение и метаболический синдром существенно повышают кардиоваскулярный риск [21]. Набор ФР для ТИА, ОИИ и ППА очень сходен, хотя возможны вариации в их очередности. Например, курение больше повышает угрозу ППА, артериальная гипертензия – ОИИ [39, 47]. Пациенты, перенесшие ИСС, имеют очень высокий риск рецидивов, если им не назначена адекватная профилактика, направленная на снижение угрозы разрыва атеросклеротических бляшек и тромботических осложнений. Около 20% пациентов с ОИИ сообщают о перенесенных ранее ТИА, что говорит об упущенных возможностях предотвратить инвалидизирующий инсульт. Риск ОИИ достигает 10% в первую неделю и 15% – в первый месяц после ТИА, это значительно больший процент, чем считалось ранее [26]. У больных, выживающих после ОИИ, риск рецидива составляет 5-15% в течение первого года, причем самый высокий риск отмечается в первые недели после перенесенной сосудистой катастрофы [43].

Лица с асимптомным атеросклерозом, имеющие множество факторов риска и не получающие профилактического лечения имеют такую же вероятность развития ИСС, как и пациенты с ИСС в анамнезе. Их необходимо выявлять как можно раньше и наблюдать в динамике. Агрессивные комплексные профилактические вмешательства могут не только предотвратить развитие атеротромбоза, но и вызвать обратное развитие атеросклероза. Например, у пациентов высокого риска можно предупредить до 75% случаев ОИИ, при назначении высоких доз статинов (аторвастатин в дозе 80 мг/сут) уменьшается поверхность атеросклеротических бляшек в сонных артериях [52].

Патофизиологическая связь факторов риска с атеротромбозом

Известно множество механизмов, с помощью которых ФР увеличивают вероятность атеротромбоза. Так, тромбогенность может быть вызвана нарушениями обмена гормонов, липидов, изменениями фибринолитической активности, функций тромбоцитов и лейкоцитов, а также уровня гликемии [24]. У пациентов с симптоматической ИБС отмечаются повышенные уровни циркулирующих тканевых факторов и эндотелиальных клеток, потенциально ведущих к острому тромбозу [37, 51]. Гипергликемия снижает биодоступность оксида азота и простациклина, увеличивает секрецию вазоконстрикторов, таких как эндотелин [15]. При сахарном диабете нарушается функция тромбоцитов, изменяется концентрация плазматических факторов гемокоагуляции, что повышает склонность к агрегации тромбоцитов и развитию тромбоза [38, 41]. Повышенный уровень холестерина липидов низкой плотности связан со склонностью к тромбообразованию и увеличению размеров тромба [41]. Курение увеличивает концентрацию фибриногена, что, возможно, способствует стимуляции выброса катехоламинов и дисфункции эндотелия. Высокие уровни фибриногена выявлены при таких состояниях, как диабет, артериальная гипертензия, ожирение и гиподинамия [34, 49]. Давно и хорошо известна связь гиперфибриногенемии с риском развития ОИМ и ОИИ [20].

При правильном ведении пациентов высокого риска очень важно понимание системного характера атеросклероза. В посмертных и прижизненных исследованиях пациентов выявлена сильная взаимозависимость атеросклеротического поражения артерий различных частей тела [50]. Например, у 85% пациентов с симптоматическим ППА имелись значительные ангиографические признаки ИБС – главной причины смерти [16]. Довольно часто возникает множественный атеротромбоз у одного и того же пациента. ОИМ повышает риск развития ОИИ, у пациентов после ОИИ риск кардиоваскулярной патологии в 2-3 раза выше, чем у пациентов без инсульта в анамнезе – 7% в год [31]. Иными словами, у пациента, поступившего в стационар по поводу одного атеросклеротического поражения сосудов, может вскоре развиться, и даже привести к смерти, другое поражение той же этиологии [2, 16, 29, 54].

Таким образом, традиционное определение вторичной профилактики, как предупреждение ИСС в том же сосудистом русле, необходимо расширить, потому что любое ИСС повышает риск поражения других бассейнов. Учет комбинированного риска развития ИСС – основа правильного выбора лечебной тактики.

Роль антитромбоцитарных препаратов в снижении риска атеротромбоза

Существуют надежные доказательства эффективности антитромбоцитарных препаратов, как средств вторичной профилактики ИСС. В метаанализе 287 исследований, включавших 145 тыс. пациентов, установлено, что антиагреганты существенно (на 25%) снижают риск ИСС, вероятность ОИИ – на 25%, нефатального ОИМ – на 34%, сосудистой смерти – на 15%. В подгруппы, наиболее выигравшие от терапии, вошли больные с ОИМ или ОИИ/ТИА в анамнезе [5]. Нет сомнений в том, что антитромбоцитарные препараты показаны практически всем пациентам с симптоматическим атеросклерозом. В настоящее время формируется консенсус, в котором предусмотрено, что антиагреганты следует назначать и асимптомным пациентам, имеющим высокий и умеренный риск ИСС (более 2% в год).

Современные руководства в качестве профилактики рекомендуют использовать три препарата: аспирин, клопидогрель и аспирин в комбинации с дипиридамолом замедленного высвобождения [44]. Наиболее распространенным антиагрегантом остается аспирин, он необратимо блокирует простагландин-Н-синтетазу (циклооксигеназу-1) в тромбоцитах и мегакариоцитах, что нарушает секрецию тромбоксана А2 – мощного вазоконстриктора и стимулятора агрегации тромбоцитов. Однако, несмотря на преимущества, аспирин не обладает достаточной эффективностью. По обобщенным данным исследований, у пациентов после ТИА/ОИИ аспирин снижает абсолютный риск ИСС на 3% (необходимо пролечить 33 человека, чтобы предотвратить ИСС у одного), относительный риск ОИИ, ОИМ и сосудистой смерти на 13% по сравнению с плацебо [43]. Профилактическая эффективность высоких (500-1 300 мг/сут) и низких (30-160 мг/сут) доз аспирина почти не отличается, однако частота осложнений прямо пропорциональна дозе. Ведущим осложнением при приеме аспирина являются кровотечения. В четырех исследованиях, в которых изучали эффекты малых и средних доз аспирина (50-325 мг/сут), частота кровотечений варьировала от 7,2 до 9,3% [18]. В исследованиях CURE и BRAVO число кровотечений было значительно больше при дозе аспирина выше 200 и 162 мг/сут [40, 53]. Таким образом, можно сделать следующий вывод: аспирин обладает только удовлетворительной переносимостью и невысокой эффективностью в профилактике ИСС (значительная часть повторных ИСС развивается на фоне приема аспирина), что диктует необходимость поиска более эффективных и безопасных препаратов. Это особенно актуально для пациентов высокого риска, у которых велик риск осложнений, и исходы любого ИСС обычно хуже. Иными словами, каждое последующее ИСС может привести к смерти или тяжелой инвалидности.

Производные тиенопиридинов – тиклопидин и клопидогрель – имеют принципиально отличный от аспирина механизм действия. Клопидогрель (оригинальный препарат – плавикс), создание которого отнесено к выдающимся достижениям в клинической ангиологии за последние десятилетия, оказывает быстрое и выраженное действие на формирование тромба. В эксперименте клопидогрель уменьшал тромбообразование на 87% [33]. Такой эффект препарата достигается за счет селективного и необратимого блокирования связывания аденозин-дифосфата с рецепторами, что препятствует активации тромбоцитов и их соединению с фибрином, то есть агрегации и тромбообразованию. Преимущества клопидогреля (плавикса) установлены в нескольких больших проспективных исследованиях.

В исследовании CAPRIE сопоставляли эффекты клопидогреля (75 мг/сут) и аспирина (325 мг/сут) у 19 185 пациентов, имевших в анамнезе ОИМ, ОИИ или симптоматическое ППА. В ходе наблюдения (в среднем 1,9 года) выявлено достоверное превосходство клопидогреля. У пациентов, принимавших данный препарат, суммарный относительный риск ИСС (ОИИ, ОИМ и сосудистая смерть) был на 8,7% ниже, зарегистрировано на 9,1% меньше госпитализаций, чем у принимавших аспирин [11]. Если принять во внимание тяжелые геморрагические осложнения, то преимущества клопидогреля достигали 9,5%. Среди общей популяции пациентов очень высокого риска преимущество клопидогреля выразилось и в дополнительном снижении относительного риска ИСС на 14,9%, абсолютного – на 1,4% (необходимо перевести с аспирина на клопидогрель 71 пациента, чтобы избежать одного серьезного ИСС в год) [42]. Превосходство клопидогреля перед аспирином было намного большим у больных диабетом и у пациентов после кардиохирургических вмешательств. При инсулиннезависимом диабете абсолютный риск ИСС в группах клопидогреля и аспирина отличался на 2,1% (нужно лечить 48 человек, чтобы предотвратить одно ИСС), а при инсулинзависимом диабете разница в абсолютном риске достигала 3,8% (следует лечить 26 человек, чтобы предотвратить одно ИСС) [7]. У 1 480 пациентов, имевших в анамнезе операции на сердце, клопидогрель, по сравнению с аспирином, снижал абсолютный риск ИСС на 3,3% (необходимо лечить 33 человека, чтобы предотвратить одно ИСС) [8]. У 6 431 пациента после ОИИ снижение относительного риска ИСС составило 7,3%.

С учетом приведенных сведений можно считать, что у постинсультных больных клопидогрель может значительно снизить угрозу атеротромбоза (на 1/5) по сравнению с аспирином. Анализ данных CAPRIE позволил разработать шкалу оценки риска ОИИ [19]. На основании суммы баллов определена умеренная, высокая и очень высокая степень риска. При возрасте 65-75 лет, артериальной гипертензии, сахарном диабете, ОИМ, ТИА или ОИИ в анамнезе, прочих сердечно-сосудистых заболеваниях, ППА, курении начисляли по 1 баллу, при возрасте более 75 лет – 2 балла. При высоком (3-6 баллов) и очень высоком (> 6 баллов) риске преимущество клопидогреля перед аспирином было особенно весомым. Таким образом, пациентам с высоким риском ОИИ настоятельно рекомендуется назначать клопидогрель, а не аспирин.

J. Caro и соавт. выяснили, что частота ИСС, зарегистрированная в исследовании CAPRIE, была существенно ниже, чем в сходной популяции больных в повседневной практике (6,9 против 15,9 на 100 пациентов в год). Эти данные свидетельствуют, что польза от применения клопидогреля, по сравнению с аспирином, в реальной клинической практике намного выше, чем показано в исследовании CAPRIE [12]. Практические наблюдения дают основания утверждать, что клопидогрель позволяет предотвратить одно ИСС в год у каждых из 70 принимающих его пациентов высокого риска. Это число, по-видимому, значительно меньше у пациентов с очень высоким риском, например с признаками ППА или после нескольких ИСС.

Комбинация клопидогреля и аспирина

Пациенты с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST имеют риск повторных ИСС в пределах 4-8% за первые 6 месяцев. Аспирин снижает частоту повторных ИСС у этого контингента больных, однако и на фоне его приема она остается высокой. В исследовании CURE 12 562 пациента были рандомизированы в группы клопидогреля (нагрузочная доза 300, затем 75 мг/сут) и плацебо. Все пациенты получали аспирин (75-325 мг/сут). Добавление клопидогреля к аспирину привело к снижению риска ОИИ, ОИМ и сердечно-сосудистой смерти на 20%. Клопидогрель снижал риск развития сердечной недостаточности, рефрактерной ишемии миокарда, а также необходимость в реваскуляризации. Преимущества клопидогреля были очевидны уже в первые 24 часа. Пациенты групп клопидогреля и плацебо не имели достоверных различий по частоте угрожающих жизни кровотечений и геморрагических инсультов. Интересен анализ, проведенный в подгруппах исследования. Части больных из группы клопидогреля было произведено аортокоронарное шунтирование. Пациенты, которым клопидогрель отменяли за 5-7 дней перед операцией, не отличались по частоте геморрагических осложнений от общей популяции; у пациентов, которым клопидогрель не отменяли перед операцией (как правило, при экстренных вмешательствах), было значительно больше кровотечений. На этом основании было рекомендовано прекратить прием клопидогреля за 5-7 дней до хирургического вмешательства и возобновлять его в раннем послеоперационном периоде. Данная рекомендация не распространяется на назначение аспирина (отмена его может провоцировать ИСС именно в первые 5-7 дней). Преимущества клопидогреля у пациентов после шунтирования также были тем значительнее, чем выше был исходный риск ИСС [13]. В другой подгруппе пациентов, у которых сочетание клопидогреля с аспирином было особенно эффективным, проведены чрескожные вмешательства на венечных артериях. При комбинированной антитромбоцитарной терапии предотвращалось тромбирование 95-98% стентов [33]. Таким образом, результаты исследования CURE подтвердили эффективность сочетания антиагрегантов, по крайней мере, у некоторых пациентов высокого риска. Затем данные в пользу комбинации клопидогрель + аспирин представило исследование CARESS, в котором выявлены ее преимущества в сокращении числа артерио-артериальных микроэмболов у пациентов с симптоматическими стенозами сонных артерий [35].

В исследовании MATCH комбинацию клопидогреля с аспирином и клопидогрель сравнивали по безопасности и эффективности в профилактике ИСС у 7 599 пациентов очень высокого риска (недавний ОИИ или ТИА + еще хотя бы один ФР). После 18 месяцев лечения выяснилось, что добавление аспирина к клопидогрелю приводит к дополнительному сокращению частоты ИСС на 1%, однако отличия между группами не достигали уровня статистической значимости. Пациенты группы клопидогрель + аспирин продемонстрировали достоверное повышение риска угрожающих жизни кровотечений на 1,3% [17]. Частота фатальных кровотечений (<1%) и общая летальность (5%) в группах не отличались. Примечательно, что отличия в частоте кровотечений становились очевидны только после 3-4 месяцев лечения. Это свидетельствует о том, что наибольшие преимущества комбинации клопидогреля с аспирином можно ожидать в течение нескольких первых недель после ОИИ или ТИА [26]. Результаты исследования MATCH серьезно повлияли на клиническую практику. Если до их публикации многие врачи регулярно назначали комбинацию аспирина с клопидогрелем, то в настоящее время никто из опрошенных врачей в Европе и Северной Америке не считает такую терапию оправданной для долгосрочной профилактики ИСС. Большинству пациентов, получавших два препарата, назначали клопидогрель [23].

Фармакоэкономические аспекты

Широкое применение различных антитромбоцитарных препаратов должно учитывать соотношение стоимость/эффект. С одной стороны, стоимость препаратов довольно значительная; с другой – эффективная профилактика позволяет избежать пациенту гораздо больших затрат. Согласно недавно опубликованному анализу, пациенты с острым коронарным синдромом, пожизненно принимавшие только аспирин, жили в среднем 9,51 года (с поправкой на качество жизни) после исходного ИСС, их дополнительные расходы составили 127,7 тыс. долларов. А те, кто, помимо аспирина, получали клопидогрель не менее года, жили 9,61 года, их расходы – 129,3 тыс. долларов [46]. Эти данные показывают, что в долгосрочной перспективе прием дешевого аспирина не приводит к существенной экономии. После чрескожных вмешательств на коронарных артериях продление приема клопидогреля до года обходится дополнительно в 879 долларов, но снижает риск ОИМ на 2,6% [14]. Принимая во внимание, что ОИМ сокращает продолжительность жизни в среднем на 2 года, а его лечение обходится в десятки тысяч долларов, эта цена не кажется слишком высокой. Недавно опубликованный фундаментальный анализ соотношения стоимость/эффект при вторичной профилактике ОИИ в Великобритании свидетельствует, что клопидогрель – наиболее экономически выгодный препарат у независимых в быту пациентов после ОИМ или с ППА [30].

Большое беспокойство вызывает растущее число генериков клопидогреля (плавикса), представленных на фармацевтическом рынке Украины. Эти препараты нельзя считать эквивалентными оригинальному клопидогрелю по эффективности, на них нельзя распространять данные, полученные при применении оригинального препарата [55]. Попытка пациентов сэкономить средства обязательно обернется новыми ИСС, которых можно было бы избежать.

Особенности индивидуальной реакции пациентов на аспирин и клопидогрель

Понятия «аспиринрезистентность» и «вариабельность ответов на клопидогрель» возникли как попытки объяснить недостаточный клинический эффект этих препаратов. По различным данным, частота неэффективного применения аспирина – от 6 до 56% [45]. В ретроспективных исследованиях, в которых изучали пациентов с ОИМ или ОИИ, обнаружено, что нечувствительность к аспирину ассоциируется с повышенным риском всех ИСС (24 против 10%, р < 0,05) и, в частности, ОИИ (40 против 4,4%, р < 0,001). Опубликованные данные свидетельствуют и о вариабельности индивидуальной реакции на клопидогрель, оцениваемой с помощью тестов агрегации и активации тромбоцитов [3, 28]. В самой крупной серии наблюдений частота недостаточной реакции составила 5% [48]. Истинные масштабы проблемы оценить трудно из-за отсутствия точного определения и стандартных методов диагностики «резистентности», а также малоизученной связи лабораторных данных и клинических исходов.

Роль антитромбоцитарных препаратов в профилактике атеротромбоза

Аспирин – наиболее исследованное и широко применяемое, но недостаточно действенное средство профилактики ИСС. Поиск более эффективных средств идет как по пути создания новых препаратов, так и дальнейшего изучения комбинаций антиагрегантов. Недавно опубликованы результаты исследования CHARISMA, проходившего в 768 центрах 32 стран и посвященного изучению эффективности комбинации аспирина и клопидогреля у широкого круга пациентов высокого риска [6]. В исследование были включены 15 603 пациента старше 45 лет, у 1 107 из которых в период наблюдения (в среднем 28 месяцев) зарегистрированы проявления атеротромбоза. Критериями включения в исследование служили: ИСС вследствие поражения коронарных (ОИМ, чрескожные вмешательства или шунтирование в анамнезе, стенокардия, ИБС с подтвержденным поражением нескольких артерий), мозговых (ТИА или ОИИ в предшествующие 5 лет) или периферических артерий (перемежающаяся хромота и лодыжечно-брахиальный индекс менее 0,85, вмешательства с целью устранения ишемии нижних конечностей или ампутация в анамнезе) или очень высокий риск (несколько факторов риска ИСС). Факторы риска ИСС были разделены на большие (диабет, лодыжечно-брахиальный индекс менее 0,9, асимптомный каротидный стеноз более 70% и выявление минимум одной бляшки в венечных артериях) и малые (систолическое АД более 150 мм рт. ст., гиперхолестеринемия, курение, возраст старше 65 лет у мужчин и старше 70 лет у женщин). Первичная конечная точка была трехкомпонентной (сосудистая смерть, ОИМ, ОИИ). В группу клопидогреля (75 мг/сут) были рандомизированы 7 802 пациента, 7 801 – в группу плацебо. Группы не имели значимых отличий по возрасту (средний возраст – 64 года), половому и расовому составу, проценту курильщиков и распределению по критериям включения. Все пациенты получали аспирин в низких дозах (75-162 мг/сут), почти 80% больных – статины. Кроме того, примерно половине больным в обеих группах назначали диуретики, β-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и противодиабетические препараты, около четверти – нитраты и блокаторы ангиотензиновых рецепторов. В группе плацебо первичная конечная точка зарегистрирована у 7,3%, в группе клопидогреля – у 6,8% больных, что выразилось в снижении относительного риска на 7,1% при р = 0,2. Такой результат удивил исследователей. Кроме того, в группе монотерапии отмечена тенденция к меньшему числу тяжелых и внутримозговых кровоизлияний, хотя различия не были статистически значимы. У пациентов, принимавших только аспирин, достоверно реже документированы нетяжелые кровотечения (1,3 против 2,1%, р < 0,001).

Самым частым ИСС был зафиксирован ОИИ, при анализе выявлена более высокая эффективность сочетания аспирина с клопидогрелем: ОИИ зарегистрированы у 2,23% пациентов при комбинации антиагрегантов и у 2,56% при приеме аспирина, но эти различия не были достоверными. Обнадеживающим фактом стало отсутствие увеличения риска геморрагических инсультов в группе клопидогреля (0,26 против 0,27%). При комбинации препаратов снижался абсолютный риск ОИИ почти на 2% (4,78% в группе клопидогреля и 6,72% в группе плацебо), если лечение было начато в первые 30 дней. Уровня статистической значимости достигли отличия между группами по регистрации вторичной конечной точки и частоте госпитализаций. Эти показатели указывали на превосходство комбинации аспирина с клопидогрелем перед аспирином.

Результаты исследования предстали в новом свете, когда была выделена подгруппа больных с симптоматическим или подтвержденным инструментальными исследованиями атеросклерозом (n = 12 153). Эта комбинация была у них достоверно более эффективной, причем добавление клопидогреля давало преимущество при всех основных локализациях атеросклеротических поражений: коронарной, мозговой и периферической. В целом, сокращение относительного риска ИСС в популяции с подтвержденным атеросклерозом и очень высоким риском составило 12,5% при р < 0,05 (в сумме с 13% за счет аспирина снижение более чем на 25%). Значимого повышения риска геморрагических осложнений в этой подгруппе не произошло. В то же время у больных с множественными факторами риска, но без подтвержденного атеросклероза (n = 3 284), аспирин был более эффективен в снижении смертности в результате всех причин, а также ассоциировался с меньшим числом тяжелых и умеренных кровотечений. В исследовании CHARISMA назначение аспирина и клопидогреля позволило дополнительно предотвратить 9 ИСС на 1000 принимающих лечение пациентов высокого риска. Это преимущество достигалось ценой двух дополнительных геморрагических осложнений. Дизайн исследования подразумевал выделение нескольких субисследований (изучение маркеров воспаления, генетических и фармакоэкономических аспектов, а также влияния предшествующей антитромбоцитарной терапии на тяжесть ОИИ) [10]. Эти результаты еще не опубликованы, однако исследователи сделали следующие выводы.

  1. Снижение относительного риска первичной конечной точки (ОИМ, ОИИ и сосудистая смерть) за счет добавления клопидогреля к аспирину составило 7,1%, но не достигло уровня статистической значимости.
  2. Снижение относительного риска вторичной конечной точки, включавшей госпитализацию, составило 7,7% и было достоверным.
  3. У пациентов с множественными факторами риска, но без документированного атеросклероза, преимуществ комбинированной антитромбоцитарной терапии не выявлено.
  4. У пациентов с подтвержденным атеросклерозом сочетание аспирина с клопидогрелем позволило снизить относительный риск ИСС на 12,5% без достоверного увеличения риска осложнений.

С учетом этих и других данных следует отметить, что комбинация клопидогреля с аспирином, вероятно, не имеет места в первичной профилактике. Однако в условиях высокого риска повторных ИСС у пациентов с атеротромбозом в анамнезе лидирующая позиция клопидогреля с или без аспирина не вызывает сомнений.

Несмотря на растущий объем сведений о патогенезе и проявлениях атеротромбоза, наши знания все еще остаются недостаточными. Например, отсутствуют надежные методы прогнозирования ИСС, применимые в условиях повседневной практики. Восполнить данный пробел призван проект REACH. Этот всемирный регистр симптоматических пациентов высокого риска предусматривает не менее 2 лет наблюдения за более чем 55 тыс. больных. Анализ перекрестного влияния (вероятность ИСС в другом сосудистом русле), исходов ИСС (смерть, рецидив ОИМ или ОИИ, повторные госпитализации), необходимости в сосудистых интервенциях (ангиопластика, стентирование, шунтирование, протезирование сосудов), результатов фармакотерапии и характера труда в регистре REACH позволит выработать четкие прогностические показатели смертности и заболеваемости в связи с атеротромбозом в условиях реальной практики. Больше о данном проекте можно узнать на сайте www.reachregistry.org. Специалисты с нетерпением ожидают результаты продолжающегося крупного исследования PRoFESS, в котором сравнивается эффективность комбинации аспирина с дипиридамолом замедленного высвобождения и клопидогрелем в профилактике ИСС у пациентов после ОИИ. Эти данные позволят достоверно оценить клинические и фармакоэкономические преимущества двух ведущих антиагрегантов у пациентов высокого риска. В исследовании FASTER изучается комбинация клопидогреля и аспирина при ТИА, особый интерес вызывают результаты применения нагрузочной дозы клопидогреля в 300 мг.

Источники

  • https://cerdcesosud.ru/ateroskleroz/faktory-riska-ateroskleroza.html
  • https://medportal.ru/enc/cardiology/reading/9/
  • https://cardiograf.com/bolezni/zabolevanie-arteriy/profilaktika-ateroskleroza.html
  • https://MyHolesterin.ru/ateroskleroz/faktory-riska-ateroskleroza.html
  • https://oskleroze.ru/ateroskleroz/nemodificirovannye-faktory-riska-ateroskleroza
  • https://www.health-ua.org/faq/kardiologiya/520.html

[свернуть]
Помогла статья? Оцените её
1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд
Загрузка...