Облитерирующий атеросклероз сосудов (артерий) нижних конечностей: лечение, симптомы, диагностика

Что такое «облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей»

Содержание:

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей(ОАСНК) или, как его ещё ошибочно называют, облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей — это заболевание артерий ног, при котором происходит частичное или полное прекращение кровотока в нижних конечностях вследствие закупорки сосудов атеросклеротическими бляшками или тромбами.

Как развивается ОАСНК

атеросклеротическая бляшка
Внутренняя стенка здоровых сосудов гладкая и ровная. Это позволяет крови течь в просвете сосуда без каких-либо затруднений. При атеросклерозе внутренняя стенка артерии становится неровной и утолщённой за счет отложений холестерина (холестериновые бляшки). Этот патологический процесс и называется атеросклерозом. При дальнейшем развитии заболевания происходит сужение или полная закупорка артерий, что приводит к значительному уменьшению поступления крови к ногам. Следствием этого является появление болей в икроножных мышцах при ходьбе (перемежающаяся хромота), онемение, зябкость в стопах. При прогрессировании заболевания боли в ногах становятся постоянными. В конечном счете появляются трофических язвы и некрозы в области стопы. Если не предпринято никаких лечебных мер, то следующей стадией заболевания может стать гангрена (омертвение) конечности.

Кто чаще болеет атеросклерозом нижних конечностей

В настоящее время, ОАСНК встречается примерно у 10 % населения в возрасте 65 лет и старше. Больше всего данному заболеванию подвержены курящие мужчины старшей возрастной группы (старше 50 лет), хотя заболевание может встречаться и у лиц более молодого возраста.

Факторы риска ОАСНК

Для атеросклероза сосудов нижних конечностей характерны те же факторы риска, что и для других заболеваний артерий, например: ишемической болезни сердца и сосудистой недостаточности головного мозга.

окурок

  • Высокое артериальное давление (гипертония),
  • Высокий уровень холестерина крови,
  • Курение,
  • Малоподвижный образ жизни,
  • Ожирение,
  • Отягощённая наследственность.

Несколько слов о курении. Необходим полный отказ от любой формы табака. Курение даже 1 сигареты в сутки самого лёгкого типа является неблагоприятным фактором риска, вызывающим прогрессирование облитерирующего атеросклероза нижних конечностей и развитие его тяжёлых осложнений. Никотин, содержащийся в табаке, заставляет артерии спазмироваться, тем самым мешая крови двигаться по сосудам и увеличивая риск появления в них тромбов.

Симптомы ОАСНК

боль в ноге

  • Боли в ноге в состоянии покоя, лишающие пациента сна;
  • Боли или чувство усталости в мышцах ног при ходьбе (как правило, в икроножных мышцах) — этот симптом является одним из ранних признаков атеросклероза сосудов ног;
  • Непривычное чувство зябкости и онемения в стопе, усиливающиеся при физической нагрузке (ходьба, подъем по лестнице;
  • Наличие незаживающей ранки или трофической язвы, обычно распологающейся в области стопы или нижней трети голени;
  • Потемнение кожи, часто в виде темно-бурого или черного некроза пальцев стопы (гангрена);
  • Разница в температуре кожи между конечностями (страдающая нога прохладнее, чем здоровая).

Стадии развития атеросклероза нижних конечностей

Проявлений той или иной симптоматики зависит от стадии атеросклероза артерий нижних конечностей. В связи с чем выделяют следующие стадии (в нашей стране классификация по А.В.Покровскому, 1976 г.):

  • I стадия – боль в нижних конечностях проявляется при большой физической нагрузке, ходьба на расстояние более 1 км.,
  • II А стадия – боли в конечности возникают при прохождении обычным шагом более чем 200 м.,
  • II Б стадия — боли в конечности возникают при прохождении обычным шагом менее чем 100-200 м.,
  • III стадия – боли в конечности возникают в покое или прохождении менее 25 м.,
  • IV стадия – боли носят постоянный характер, имеются язвенно- некротические изменения ткани.

Чаще всего уровень поражения сопровождается жалобами характерной локализации.

При атеросклероз аорты и подвздошных артерий развивается т.н. синдром Лериша, при этом боли локализованы в ягодичных мышцах, мышцах бедра, отсутствует пульсация на бедренных артерях, либо резко ослаблена. У мужчин также наблюдается импотенция.

При облитерирующем атеросклерозе бедренных и подколенных артерий боли локализованы в мышцах голеней и стоп.

Методы диагностики ОАСНК

артерии нижних конечностей
При подозрении на атеросклероз артерий нижних конечностей необходимо дообследование с целью подтверждения (или исключения) диагноза ОАСНК, установления стадии заболевания и определения лечебной тактики. С этой целью проводится следующий ряд диагностических мероприятий:

  • Осмотр сосудистого хирурга с определением пульсации магистральных артерий конечностей, шеи и брюшной полости, а также выслушивание шумов в проекции крупных сосудов;
  • Ультразвуковое дуплексное сканирование
  • Рентгеноконтрастная ангиография;
  • Компьютерная томография в ангиорежиме;
  • Магнитно-резонансная томография в ангиорежиме.

Посредством вышеперечисленных исследований выявляется локальное поражение, либо мультифокальный (многоуровневый, многоэтажный) атеросклероз магистральных артерий, атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей. Могут обнаруживаться участки полного закрытия просвета (окклюзия) артерии, тромбозы.

Лечение атеросклероза сосудов нижних конечностей

Лечением атеросклероза аорты и артерий нижних конечностей занимается сосудистый хирург.

Лечение облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей зависит от стадии заболевания и его распространённости. При начальных стадиях может быть достаточным устранение факторов риска заболевания:

  • Коррекция веса при полноте или ожирении;
  • Контроль и коррекция уровня сахара крови у пациентов с сахарным диабетом;
  • Контроль артериального давления с его поддержанием на рекомендуемом уровне (не более 140/90 мм.рт.ст.);
  • Отказ от вредных привычек (в первую очередь, курения);
  • Регулярная физическая активность (тренировочная ходьба, упражнения на велотренажёре, посещение бассейна и др.). Лечебная ходьба при атеросклерозе нижних конечностей имеет большое значение для развития коллатералей. Необходимо постепенное ежедневное увеличение физической нагрузки;
  • Соблюдение диеты с пониженным содержанием холестерина и жиров животного происхождения;
  • Снижение уровня холестерина в крови до рекомендуемых врачом значений.

Медикаментозное лечение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей

Чаще всего, для профилактики склеивания тромбоцитов (клеток крови участвующих в образовании тромба), врачом прописываются препараты содержащие аспирин или препараты содержащие клопидогрель.

Лекарственные средства улучшающие коллатеральное (окольное) кровообращение- пентоксифиллин содержащие препараты.

Также используются статины – это препараты направленные на снижение уровня холестерина крови, тем самым замедляется рост атеросклеротической бляшки.

Лекарственные средства улучшающие периферическое кровообращение посредством расширения сосудов – препараты на основе простаноидов.

Хирургическое лечение облитерирующего атеросклероза

протезирование артерии

Хирургическое лечение при атеросклерозе артерий нижних конечностей применяется в тех случаях, когда проводимое консервативное лечение неэффективно, имеются признаки прогрессирования заболевания, а также при запущенных стадиях болезни:

  • Балонная ангиопластика;
  • Протезирование;
  • Стентирование;
  • Шунтирование;
  • Эндартерэктомия.
  • Поясничная симпатэктомия – операция разрушения симпатических нервных волокон и удаления поясничных симпатических ганглиев, способных сокращать мышечную стенку артерий. Операция выполняется с целью увеличения притока крови к тканям и уменьшения болевого синдрома. Это операция выполняется также с целью уменьшения избыточного потоотделения стоп.

Запишитесь на прием

Сосудистый центр им. Т.Топпера оказывает квалифицированную помощь по всем видам заболеваний сосудов.

Для того, чтобы попасть на прием к сосудистому хирургу или пройти обследование просто позвоните по телефону +7 (812) 962-92-91 и согласуйте удобное для вас время.

Консультации

Диагностика

Адрес клиники

Причины возникновения

Главной причиной заболевания атеросклерозом является курение. Никотин, содержащийся в табаке, заставляет артерии спазмироваться, тем самым мешая крови двигаться по сосудам и увеличивая риск появления в них тромбов.

Дополнительные факторы, провоцирующие атеросклероз артерий нижних конечностей и приводящие к более раннему возникновению и тяжелому течению болезни:

  • повышенный уровень холестерина при частом употреблении в пищу продуктов богатых животными жирами;
  • повышенное артериальное давление;
  • лишний вес;
  • наследственная предрасположенность;
  • сахарный диабет;
  • отсутствие достаточной физической нагрузки;
  • частые стрессы.

Фактором риска также может стать обморожение или длительное охлаждение ног, перенесенные в молодом возрасте отморожения.

Особенности течения

Все симптомы заболевания развиваются постепенно, но в редких случаях облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей проявляется в виде артериального тромбоза. Тогда, в месте стеноза артерии, появляется тромб, который мгновенно и плотно перекрывает просвет артерии. Подобная патология для пациента развивается неожиданно, он чувствует резкое ухудшение самочувствия, кожа ноги бледнеет, становится холодной. В этом случае быстрое обращение (счет времени до необратимых явлений — на часы) к сосудистому хирургу позволяет сохранить человеку ногу.

При сопутствующем заболевании – сахарном диабете, течение облитерирующего атеросклероза имеет свои особенности. История подобных патологий не редка, при этом болезнь развивается настолько стремительно (от нескольких часов до нескольких дней), что в короткие сроки приводит к некрозу или гангрене в области нижних конечностей. К сожалению, врачи часто в такой ситуации прибегают к ампутации ног – это бывает единственное, что может спасти жизнь человеку. 

Варикоз на ногах

Тромбофлебит

Тромбофлебит

Варикозное расширение вен малого таза

Варикозное расширение вен малого таза

Гипертония 2 степени

Гипертония 2 степени

Аневризма брюшного отдела аорты

Аневризма брюшного отдела аорты

Желудочковая экстрасистолия

Желудочковая экстрасистолия

Что представляет собой

Облитерирующий атеросклероз сосудов – одно из проявлений общего атеросклеротического процесса в организме, часто сопровождающегося ишемической болезнью сердца, инсультом, хронической недостаточностью кровообращения в желудочно-кишечном тракте и в других органах.

Болезнь поражает крупные сосуды: брюшную часть аорты, подвздошные и бедренные, реже – подколенные и артерии голени. Она вызывает сужение сосудистого просвета и прекращение кровоснабжения тканей конечности. Существуют и другие заболевания, сопровождающиеся нарушением кровотока в сосудах ног: облитерирующий эндартериит (тромбангиит) и неспецифический аортоартериит. Они имеют другое происхождение и особенности лечения.

Кто находится в группе риска

Чаще всего заболевание развивается у мужчин в возрасте 55 — 70 лет. В этой группе оно встречается у 17 человек из 100. Особенно высока вероятность болезни у пациентов, имеющих дополнительные факторы риска.

Что провоцирует развитие болезни

Факторы риска облитерирующего атеросклероза:

  • высокое артериальное давление;
  • сахарный диабет;
  • курение;
  • увеличение содержания холестерина в крови;
  • высокая концентрация фибриногена – белка, отвечающего за свертывание крови и образование тромбов;
  • недостаточная физическая активность.

атеросклероз сосудов головного мозга
Рекомендуем прочитать статью о лечении атеросклероза сосудов головного мозга. Из нее вы узнаете о комплексной терапии патологии, включающей витамины, фибраты и статины, ноотропы и антиоксиданты, тромболитики и прочие.

Видео об облитерирующем атеросклерозе сосудов ног

Примерные схемы лечения облитерирующего атеросклероза ног

Амбулаторное лечение:

Трентал или Пентоксифиллин по 400 мг 2 раза в день в течение месяца,
Кардиомагнил 75 мг 1 раз в день вечером после ужина (возможен постоянный прием),
Вессел Дуэ 1 т — 2 раза в день,
Актовегин 0,2 — 2 раза в день,
Никошпан 1т — 2 раза в день,
Витамин Е — 2 капсулы-2 раза в день.
При местных эрозиях на коже можно применять порошок Куриозин. При очищении раны на чистые грануляции можно наносить мазь Актовегин или Солкосерил.

В плане обследования, кроме общеклинических анализов обязательно взять биохимический анализ липидов крови и их фракций. Пройти УЗДГ сосудов нижних конечностей для определения стадии, степени и уровня поражения артерий.

Стационарное лечение включает в себя:

Инфузионная внутривенная терапия: чередуют — Реополиглюки 400,0 + Новокаин 0,25%-100,0
1 день, 2ой день – Трентал (или Пнтоксифиллин) 5,0 + Физ. р-р 0,9%-250,0; Хлористый калий 4%-20,0, Анальгин 50%-2,0, Димедрол 1%-1,0, Рибоксин 10,0, Аскорбиновая кислота 5%-2,0, Магния сульфат 25%-3,0. Курс инфузионной терапии – 20 дней.
Папаверин 2%-2,0 + Никотиновая кислота 2,0 внутримышечно 10 дней.
Актовегин 2,0 внутримышечно на ночь 10 дней.
Можно принимать (лучше при диабетической ангиопатии) Сулодексид по 250 LRU 2 раза в сутки в течении 30-40 дней между приемами пищи.

Хирургические методы лечения облитерирующего атеросклероза разделяются на восстановительные и ампутационные. Восстановительные методики дают возможность восстановить кровоснабжение пораженной нижней конечности и таким образом продлить ей жизнь. Это могут быть операции по удалению атеросклеротической бляшки или замещение пораженных сосудов обходными шунтами или же удаление пораженного сосуда с замещением синтетическим протезом. Основная проблема хирургического лечения состоит в том, что большее количество пациентов – это люди старше 65 лет, с массой сопутствующих заболеваний, которым противопоказано оперативное лечение. Ну, разве что только ампутация нижней конечности при гангрене по жизненным показаниям.

Ампутационные методы хирургического лечения применяются в тех случаях, когда уже развиваются необратимые изменения в мягких и костных тканях нижних конечностей, которые могут вызывать симптомы общей интоксикации. В таких случаях пораженная часть нижней конечности удаляется, то есть проводится ее ампутация. Но, зачастую, из-за плохого кровообращения, гангрена возвращается и приходится проводить ампутацию все выше и выше, поэтому чаще ампутацию производят сразу на уровне бедра.

Баллонная ангиопластика

Этот вид операций при атеросклерозе нижних конечностей позволяет восстановить кровоток, устранить непроходимость сосудистого русла, что в итоге избавляет пациента от риска некроза тканей и необходимости ампутации.

Проводится операция так: в месте локализации пораженного сосуда делается небольшой прокол. Затем в русло артерии, покрытое холестериновыми отложениями, вводится катетер небольших размеров с баллоном на конце.

После этого в баллон начинает поступать воздух, что заставляет его расширяться, раскрывая суженый просвет сосуда. Если эффект кажется доктору недостаточно выраженным, в окклюзированную область ставится специальное металлическое устройство для восстановления нормальной ширины сосудистого русла.

Одной из разновидностей баллонной ангиопластики считается комплексная хирургия, когда используется баллон, покрытый лекарственным составом. Такой метод позволяет не только восстановить проходимость артерии, но и предупредить развитие воспалительного процесса, сопровождающегося разрастанием эндотелиальных тканей.

Результат вмешательства в виде восстановленной проходимости сосудистого русла сохраняется не менее 5 лет. После операции пациенту следует дважды в год проходить процедуру УЗДГ – сканирования и раз в год – компьютерную томографию. Это позволяет своевременно выявлять ухудшения состояния сосудов и своевременно корректировать терапию.

Балонная ангиопластика

Плюсы баллонной пластики:

  1. Малая инвазивность: катетер поступает через микронадрез тканей в область облитерированного сосуда.
  2. Общий наркоз для проведения вмешательства не требуется, достаточно местной анестезии.
  3. Восстановление проходит быстро – пациентам разрешается двигаться уже спустя сутки.
  4. Угроза осложнений и инфицирования тканей при таком оперативном вмешательстве практически исключены.

Сколько может стоить такая операция в хорошей клинике? В среднем, цена баллонной пластики без установления стента составит порядка 80 тысяч рублей.

загрузка…

Читайте также:  Синусовая тахикардия сердца — что это такое, симптомы и лечение

Лазеротерапия

Один из самых малоинвазивных и безболезненных видов операций при атеросклерозе нижних конечностей. Помогает устранить непроходимость артерий, восстановить состояние стенок сосудов.

Рекомендуется для удаления атеросклеротических бляшек, полностью закупоривших сосудистый просвет.

Лазерный метод предполагает минимальное вмешательство в ткани, проводится эндоваскулярным способом. Что это значит: пораженная артерия прокалывается, через образовавшееся отверстие в него вводится специальное устройство – лазерный датчик. Через механизм внутрь сосуда поступают лазерные лучи, разрушающие отложения холестерина.

Вмешательство проводится в кабинете рентгенолога под аппаратным контролем, чтобы исключить неточное введение устройства.

Кабинет рентгенолога

После завершения процедуры катетер извлекается вместе с остатками холестериновых образований.

По отзывам хирургов и пациентов, плюсов лечения атеросклероза лазером довольно много:

  • Нет необходимости в полной анестезии.
  • Отсутствие реабилитационного периода – пациенту разрешено двигаться практически сразу.
  • Возможность проведения вмешательства при многих противопоказаниях.
  • Устранение непроходимости артериального сосуда, восстановление кровоснабжения конечности в короткие сроки.
  • Относительно невысокая стоимость – по официальным данным, одна процедура стоит в среднем 15 тысяч рублей, при установлении стента требуется заплатить еще 4-5 тысяч.

  Профилактика и лечение атеросклероза в молодом возрасте

Последовательность операции

  1. Артериальный сосуд, пораженный бляшками, пережимается. Затем на коже делается надрез для извлечения окклюзированной артерии.
  2. В образовавшийся разрез устанавливают шунт для соединения соседних участков сосуда.
  3. Затем артерию надрезают, в рану вводят специальное устройство для извлечения бляшки.
  4. Стенка артерии дополняется специальной заплатой для восстановления ее диаметра.
  5. Шунт извлекается.
  6. После того как кровообращение будет восстановлено, артерия ушивается, а в место вмешательства устанавливается дренажная трубка (одна или несколько).
  7. Операция проводится с использованием специального хирургического оборудования: бинокулярная лупа и микроскоп.
  8. Продолжительность операции – до нескольких часов, исходя из степени развития заболевания и общего состояния здоровья больного.

При эндартерэктомии артерий ног применяется два вида анестезии:

  • Полная – для абсолютного блокирования болевой чувствительности. Предполагает сон пациента в течение всей операции.
  • Местная – блокирует болевые ощущения в области хирургических манипуляций. Показана пенсионерам, пациентам с сопутствующими болезнями сердца и сосудов, тяжелыми легочными недугами.

1. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

Категория пациента: взрослые
Нозологическая форма: Атеросклероз
Код диагноза по МКБ-10:  I70
Фаза: первичной диагностики
Стадия: критическая ишемия нижних конечностей
Осложнение: без осложнений
Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

Утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 239 от 22.11.2004

1.2 ЛЕЧЕНИЕ ВНЕ ОБОСТРЕНИЯ ИЗ РАСЧЕТА 6 МЕСЯЦЕВ

Код услугиНаименованиеЧастота предостановленияСред. кол-во
A01.10.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца и перикарда 1 1
A01.10.002 Визуальное исследование при патологии сердца и перикарда 1 1
A01.10.003 Пальпация при патологии сердца и перикарда 1 1
A01.10.004 Перкуссия при патологии сердца и перикарда 1 1
A01.10.005 Аускультация при патологии сердца и перикарда 1 1
A01.12.001 Сбор анамнеза и жалоб при сосудистой патологии 1 1
A01.12.002 Визуальное исследование при сосудистой патологии 1 1
A01.12.003 Пальпация при сосудистой патологии 1 1
A01.12.004 Аускультация при сосудистой патологии 1 1
A02.12.001 Исследование пульса 1 1
A02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях 1 1
B03.016.02 Общий (клинический) анализ крови 1 1
A05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 1 1
A05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 1 1
A06.09.008 Рентгенография легких 1 1
A09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови 1 1
A04.12.001 Ультразвуковая доплерография артерий 1 1
A25.12.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях крупных кровеносных сосудов 1 1
A25.12.002 Назначение диетической терапии при заболеваниях крупных кровеносных сосудов 1 1
A25.12.003 Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях крупных кровеносных сосудов 1 1
A04.12.005 Дуплексное сканирование артерий 0,8 1
A09.05.020 Исследование уровня креатинина в крови 0,05 1
к началу документа

Признаки

Облитерирующий атеросклероз сосудов (артерий) нижних конечностей: лечение, симптомы, диагностика

Клинические проявления облитерирующего атеросклероза нижних конечностей обусловлены местом и степенью окклюзии (закупорки) магистральной артерии. Наиболее часто поражаются такие артерии:

  • бедренная;
  • подколенная;
  • подвздошная.

Другие локализации данной патологии встречаются значительно реже.

Прикрепляющиеся к стенкам атеросклеротические бляшки прорастают соединительной тканью, и на них оседают тромбоциты и соли кальция. Такие изменения приводят к разрушению и окклюзии стенок артерий.

Во время разрастания и обызвествления бляшек больной может ощущать такие признаки атеросклероза:

  • боль в мышцах ног;
  • боли в области пораженной артерии (вначале боли возникают во время физической нагрузки, но потом могут появляться и в состоянии покоя);
  • появление перемежающейся хромоты после физической нагрузки;
  • чувство онемения и покалывания в пораженных участках ноги;
  • ограничение подвижности ноги;
  • быстрое замерзание конечностей;
  • резкое побледнение при подъеме ног и покраснение при опускании;
  • утолщение ногтевых пластин;
  • нарушения роста волос (их выпадение);
  • образование язвочек на протяжении артерии;
  • багровая окраска пальцев.

При прощупывании пораженной артерии на ней не определяется пульсация. При прогрессировании заболевания на поверхности кожи пораженной ноги могут появляться участки потемнения (начинающаяся гангрена).

В течении облитерирующего атеросклероза нижних конечностей выделяют такие стадии:

  • I стадия (начальные проявления стеноза) – чувство мурашек, побледнение кожи, ощущение похолодания и зябкости, избыточная потливость, быстрое утомление при ходьбе;
  • II А стадия (перемежающая хромота) – чувство усталости и скованности в области икроножных мышц, сжимающие боли при попытке пройти около 200 м;
  • II Б стадия – боли и чувство скованности не дают пройти 200 м;
  • III стадия – сжимающие боли в икроножных мышцах становятся более интенсивными и появляются даже в состоянии покоя;
  • IV стадия – на поверхности ноги появляются признаки трофических нарушений, долго незаживающие язвы и признаки гангрены.

На запущенных стадиях атеросклероза нижних конечностей развитие гангрены нередко приводит к полной или частичной утрате конечности. Отсутствие адекватной хирургической помощи в таких ситуациях может приводить к смерти больного.

Также атеросклероз нижних конечностей может осложняться артериальным тромбозом. Данное осложнение при отсутствии быстрого обращения за медицинской помощью приводит к утрате конечности или, в случае отсоединения множественных тромбов, к эмболии других артерий. При попадании отсоединенного тромба в коронарную артерию у больного может развиваться инфаркт миокарда. Если же тромб мигрирует в сонную артерию – инсульт.

Первичный осмотр

Клиническая картина нарушений очевидна, поэтому при диагностике на первый план выходит непосредственный осмотр пациента врачом-ангиологом и изучение патогномоничных признаков. Облитерирующий атеросклероз не является самостоятельным заболеванием, поэтому внимательно изучаются сопутствующие болезни и травмы нижних конечностей.

Берутся замеры артериального давления в ногах и руках, проверяется пульсация в артериях нижних конечностей. При развитии заболевания пульсация ниже области окклюзии ослаблена или отсутствует, над сужеными сосудами прослушивается систолический шум.

Дуплексное сканирование сосудов ног

Сканирование дает возможность состояние артерий, степень их эластичности и уровень кровообращения при ОАСНК. Метод построен на определении скорости, с которой звуковые волны отражаются от движущихся элементов крови, и позволяет выявить наличие препятствий для кровотока.

Специальной подготовки дуплексное сканирование не требует. Перед процедурой пациент должен раздеться ниже пояса. Датчик перемещают сверху вниз — от зоны паховой связки, по внутренней стороне бедра и под коленом, и заканчивают на икрах. В ходе процедуры врач может попросить несколько раз изменить положение тела, а также встать и немного пройтись.

Дуплексное сканирование сосудов

Исследование длится около 45 минут. Дуплексное сканирование не имеет ограничений по возрасту. Обследоваться можно также беременным женщинам и детям. Это неинвазивная, безвредная, безболезненная и безопасная процедура.

Ангиография

Изучение состояния сосудов с помощью магнитно-резонансного томографа. Процедуру проводят в случаях, когда диагноз облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей необходимо подтвердить после ангиосканирования или артериографии, которых оказалось недостаточно. Как правило, заболевание удается точно определить уже после одного из этих методов.

Ангиография

Противопоказания: беременность, наличие металлических имплантатов в теле (к примеру, кардиостимуляторов), клаустрофобия.

Запрещено принимать алкоголь за трое суток, курить за сутки, есть и пить за 6–8 часов до проведения процедуры. Длительность обследования составляет до 1,5 часа.

МР-ангиография имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами. Она максимально детализировано отображает состояние сосудов и обнаруживает даже небольшие патологии в их строении и в кровообращении. Метод дает возможность избежать воздействия рентгеновского излучения на организм пациента и контрастного вещества в большинстве случаев. МР-ангиографию можно проводить как с использованием контрастных препаратов, так и без них.

Народные средства

Народная медицина — эффективное дополнение к медицинской терапии, однако не может быть ее заменой, особенно на 3–4 стадии атеросклероза. Перед использованием народного рецепта следует проконсультироваться с лечащим врачом на наличие противопоказаний.

Боярышник

Растение помогает снизить уровень холестерина. Рецепты:

  • 200 г свежих зрелых ягод размять, залить стаканом спирта. Настаивать 3 недели, отфильтровать. Принимать по одной чайной ложке за полчаса до еды и перед сном.
  • Одна чайная ложка брусники и по одной столовой ложке боярышника и бессмертника заливаются 1 литром кипятка и настаиваются 3 часа в термосе. Пить по одному стакану в день.

Боярышник

Конский каштан

Снимает воспаление, заживляет раны, укрепляет сосуды и улучшает кровообращение. 20 грамм измельченной кожуры или цветов заливаются 1 литром воды и варятся 30 минут на водяной бане. После процеживания добавляется кипяток, чтобы компенсировать выпаренную на бане воду. Дозировка — по 2 столовые ложки в сутки.

Конский каштан

Клевер

Эффективное средство для снижения уровня холестерина. 2 стакана свежих цветов красного клевера заливают 1 литром водки и настаивают 2 недели, периодически встряхивая. После процеживания принимают по 1 столовой ложке перед завтраком и ужином.

Клевер

Корень валерианы

Помогает снять отеки. Смачивать аптечной настойкой марлю и прикладывать местам отека на несколько часов.

Корень валерианы

Образ жизни и диета

Если только пить таблетки, но не менять образ жизни, приведший к разрушению здоровья, лечение не будет эффективным. В первую очередь необходим отказ от вредных привычек.

Алкоголь способствует усилению отеков, а никотин — к сужению сосудов и ухудшению кровообращения в конечностях, поэтому нужно бросать пить и курить.

Вредные привычки

Для нормализации обмена веществ и улучшения кровообращения показана лечебная гимнастика. Особенно полезны упражнения, связанные с ходьбой. Начинать можно с небольших расстояний и медленного темпа, постепенно увеличивая нагрузку. Упражнения должны быть регулярными, так как их выполнение предупреждает дальнейшее поражение атеросклерозом сосудов мышц, задействованных при занятиях.

Перенапряжение также не рекомендуется, поэтому степень нагрузки должна регулироваться врачом в зависимости от состояния организма. Упражнения общетонизирующего характера необходимо чередовать с дыхательными, способствующими насыщению тканей кислородом.

Для лечения атеросклероза необходимо скорректировать рацион с целью снижения уровня холестерина и нормализации веса. Следует придерживаться дробного питания (небольшими порциями 5–6 раз в день), делать разгрузочные дни. Рекомендуется заменить копчености и жареные блюда вареными и тушеными, ограничить потребление острых приправ и соли. Предпочтение следует отдавать постным блюдам, а от красного мяса и вовсе отказаться. Также следует исключить крепкий чай и кофе, сахар, сладости, покупной майонез и кетчуп, мучные изделия.

Краткое описание

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО АНГИОЛОГОВ И СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВАССОЦИАЦИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ РОССИИРОССИЙСКОЕ НАУЧНОЕ ОБЩЕСТВО РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ХИРУРГОВ И ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ РАДИОЛОГОВВСЕРОССИЙСКОЕ НАУЧНОЕ ОБЩЕСТВО КАРДИОЛОГОВАССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

НАЦИОНАЛЬНЫЕРЕКОМЕНДАЦИИ ПОВЕДЕНИЮПАЦИЕНТОВСЗАБОЛЕВАНИЯМИАРТЕРИЙНИЖНИХКОНЕЧНОСТЕЙ (Москва, 2013 г.)
ОБЩИЕВОПРОСЫ
За основу российских рекомендаций взяты тексты следующих документов: «Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease» [55] (далее Guidelines), «Management of Peripheral Arterial Disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus» (TASC) [71], «Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease» (TASC II) [70]; «Diagnosis and management of lower limb peripheral arterial disease: summary of NICE guidance» [75]; «2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Updating the 2005 Guideline)» [76]; «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей» (Российский консенсус. М.: 2001) [30]; «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей» Российский консенсус. М.: 2002) [29]; «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий» (Российские рекомендации. – М.: 2007) [28].
Существует несколько причин, по которым в качестве основы данных российских рекомендаций по тактике ведения пациентов были использованы вышеуказанные документы:
• тексты этих документов основаны на уже проведенной колоссальной аналитической работе широкой группы специалистов нескольких международных научно-медицинских обществ по обобщению результатов методологически корректных исследований;
• часть рекомендаций по ведению пациентов могут быть едиными, вне зависимости от места проживания пациента: в Америке, Европе или России;
• единые подходы к ведению пациентов облегчают взаимопонимание между специалистами, способствуют более адекватной оценке результатов их работы.
Вместе с тем, учитывая, что клинические рекомендации не могут быть автоматически перенесены из одной страны в другую без учета особенностей организации и ресурсного обеспечения системы здравоохранения, социально-демографических и психологических особенностей пациентов и врачей, российские рекомендации не являются механическим переводом текстов зарубежных документов.
По своей сути настоящие Рекомендации являются Российским согласительным документом (Российским консенсусом).
Участники рабочей группы перевели и адаптировали текст, указанных выше международных согласительных документов, дополнили их материалами, взятыми из текстов Российских консенсусов и рекомендаций. Далее, подготовленный вариант был направлен участникам экспертной группы для согласования всех спорных вопросов оказания медицинской помощи пациентам именно в условиях российского здравоохранения, после чего рекомендации были обсуждены на заседании рабочей группы Профильной комиссии по сердечно-сосудистой хирургии Экспертного совета МЗСР РФ.
Список цитируемой литературы, представленный в данных рекомендациях, является дополнением к тем материалам, которые уже включены в вышеуказанные российские и международные согласительные документы и рекомендации. Желающим ознакомиться с литературой, представленной в этих документах, необходимо будет обратиться к соответствующему первоисточнику.

Краткийобзорвидовзаболеванийсосудов
Заболевания периферических артерий – это синдромы, связанные с поражением экстракраниальных, висцеральных и почечных артерий, брюшной аорты и артерий конечностей.

Читайте также:  Как используют смесь настоек валерианы, пустырника, боярышника, пиона и корвалола

Патогенез заболеваний артерий многогранен, а перечень их видов и характер клинических проявлений очень широк. Целесообразно коротко перечислить основные группы заболеваний, обусловленных поражением артериального русла.
Наиболее важными с точки зрения распространенности являются атеросклероз и сосудистые осложнения сахарного диабета.
Вместе с тем существует обширный перечень других нозологий, обусловленных патологией сосудов. Заболевания, вызванные дегенеративным поражением артериального русла, (синдром Марфана, Элерса-Данлоса, опухоль Эрдгейма, нейрофиброматоз) могут стать причиной образования аневризм и расслоений. Фибромышечная дисплазия часто приводит к поражению почечных, сонных и подвздошных артерий. Множественное поражение сосудов отмечается при системных васкулитах и заболеваниях соединительной ткани:
• крупные сосуды (аорта и ее ветви) – гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона), болезнь Такаясу, синдром Бехчета; васкулиты, сопровождающие ар-тропатии;
• средний диаметр – узелковый периартериит, гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона), гранулематоз Вегенера, синдром Черга-Страуса, болезнь Кавасаки, поражения сосудов, обусловленные воздействием радиации;
• мелкие сосуды (артериолы и капилляры) – системная склеродермия, системная красная волчанка, ревмато-идный артрит.

Эти заболевания сопровождаются пестрой симптоматикой, диагностика и лечение которых подробно описаны в клинических рекомендациях «Ревматология», подготовленных Ассоциацией ревматологов России на основании аналогичных рекомендаций Американского общества ревматологов и Европейской ревматологической лиги (изд. ГОЭТАР. 2005, 288 стр).
Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбоангиит), часто манифестирует в молодом возрасте у мужчин-курильщиков. Симптоматика обусловлена острым воспалением, тромбозом артерий и вен, как верхних, так и нижних конечностей.
При проведении дифференциальной диагностики следует помнить о заболеваниях, которые обусловлены образованием и «перемещением» тромбов по сосудистой системе:
• специфические аномалии (риск тромбообразования выше у лиц с дефицитом природных антикоагулян-тов – АТ III, протеинов C и S; ведутся исследования в отношении роли дефицита гепаринового кофактора II, тромбомодулина, ингибитора внешнего пути свер-тывания TFPI, наследственных дисфибриногенемии и дефектов фибринолиза);
• синдромы, связанные с образованием люпус-антител (чаще при системной красной волчанке) и антифосфолипидных антител (антифосфолипидный синдром);
• изменение системы гемостаза на фоне воспалительных и опухолевых поражений кишечника;
• тромбы в полостях сердца при пороках сердца, аневризме левого желудочка, кардиомиопатиях, мерцании предсердий;
• атероматоз (с разрывом атеросклеротической бляшки и образованием атеротромбоза).
К «вазоспастическим болезням», в основе которых лежит вазоконстрикция сосудов мышечного типа, относятся мигрень, болезнь и синдром Рейно, стенокардия Принцметалла.

Классификация

Классификацияпоказаний клечебнымвмешательствампостепенидоказательнойэффективности
В течение последних двух десятилетий мировое сообщество использует следующую Классификацию показаний к лечебным и диагностическим вмешательствам по степени доказательной эффективности (Tабл. 1).

Таблица 1. Взаимосвязьмеждууровнямидоказательствиклассамипоказанийкназначениюопределенноговидалечения
1
 
2
 
3
 
4
 
5
 
Уовеньдоказательности
 
ПоказанияКлассI
 
ПоказанияКлассIIa
 
ПоказанияКлассIIb
 
ПоказанияКлассIII
 
Польза>>>Риск
 
Польза>>Риск
 
Польза>=Риск
 
Риск>=Пользы
 
Вмешательство/лечение должно быть выполнено/ назначено
 
Для уточнения показаний необходимо проведение дополнительных исследований, имеющих конкретные
цели и задачи.
Но на текущий момент будет целесообразным выполнить/назначить вмешательство/лечение
 
Для уточнения показаний (противопоказаний) необходимо проведение дополнительных исследований с более широкоми целями; полезным будет создание регистров. На момент издания рекомендаций вмешательство/лечение
может быть назначено
 
Вмешательство/лечение не следует выполнять/назначать, т.к. оно неэффективно
и может нанести вред
 
Уровеньдоказательности«А» Доказательства получены для широкой популяции пациентов на основании многочисленных рандомизированных клинических исследований и мета-анализов
 
 
Вмешательство/лечение полезно/эффективно,
что доказано/подтверждено многочисленными рандомизированными исследованиями
и мета-анализами
 
 
Больше данных в пользу того, что вмешательство/лечение полезно/эффективно.
Имеются некоторые противоречивые данные многочисленных рандомизированных исследований
или мета-анализов.
 
 
Польза/эффективность вмешательства/лечения не достаточно доказана Имеются большие
противоречивия, полученные в многочисленных рандомизированных исследованиях
или мета-анализах
 
 
Вмешательство/лечение бесполезно/неэффективно и может нанести вред,
что доказано/подтверждено многочисленными рандомизированными исследованиями
и мета-анализами
 
Уровеньдоказательности«В» Доказательства получены
для ограниченной популяции пациентов на основании отдельных рандомизтрованных и нерандомизированных исследований
 
 
Вмешательство/лечение полезно/эффективно,
что доказано отдельными рандомизированными
и нерандомизированными исследованиями
 
 
Больше данных в пользу того, что вмешательство/лечение полезно/эффективно.
Имеются некоторые противоречивые данные отдельных рандомизированных и нерандомизированных исследований
 
 
Польза/эффективность вмешательства/лечения не достаточно доказана Имеются большие
противоречивия, полученные в отдельных рандомизированных и нерандомизированных исследованиях
 
 
Вмешательство/лечение бесполезно/неэффективно и может нанести вред,
что доказано/подтверждено отедельными рандомизированными
и нерандомизированными исследованиями
 
Уровеньдоказательности«С» Доказательства получены для очень ограниченной популяции пациентов на основании единого мнения экспертов, отдельных клинических случаев, принятых стандартов лечения
 
 
Вмешательство/лечение полезно/эффективно, что подверждено только мнением экспертов, клиническими случаями, принятыми стандартами лечения
 
 
Больше данных в пользу того, что вмешательство/лечение полезно/эффективно.
Имеются расхождения вмнении экспертов, результатах клинических наблюдений, в принятых стандартах лечения
 
 
Польза/эффективность вмешательства/лечения не достаточно доказана. Имеются расхождения
вмнении экспертов, результатах клинических наблюдений, в принятых стандартах лечения
 
 
Вмешательство/лечение бесполезно/неэффективно и может нанести вред, что подверждено только мнением экспертов, клиническими случаями, принятыми стандартами лечения
 

КЛАССЫ
КлассI: Состояния, для которых существуют доказательства и/или общепринятое мнение, что данная процедура или лечение полезны и эффективны.
КлассII: Состояния, для которых существуют противоречивые данные и/или расхождение мнений о полезности/эффективности процедуры или лечения. Показания определяются конкретной ситуацией, состоянием данного пациента. Результат вмешательства не ясен и/или есть расхождения во мнениях относительно полезности и эффективности.
КлассII:a) больше доказательств и/или мнений в пользу целесообразности/эффективности;
КлассII:b) целесообразность/эффективность менее убедительны (то есть не так хорошо подтверждены доказательствами, мнениями).
КлассIII: Противопоказание. Вмешательство не полезно, а в некоторых случаях, может быть и вредным.

Уровнидоказательности
УровеньдоказательностиА (наивысший): наличие многочисленных рандомизированных клинических ис-следований, систематический обзор или мета-анализ(ы).
УровеньдоказательностиВ (средний): наличие ограниченного числа рандомизированных исследований, или нескольких небольших качественных контролируемых клинических исследований.
УровеньдоказательностиС (низший): рекомендации, основанные на мнении экспертов (в разных странах показания, основанные на экспертных мнениях, могут значительно различаться).

Этиология и патогенез

Этиология

Основной причиной ЗАНК является атеросклероз. Вместе с тем, целый ряд других нозологий, соответствующих постепенной закупорке артерий сосудов (раздел Краткий обзор видов заболеваний сосудов) могут вызывать синдром хронической ишемии конечности.

Патогенез
Хотя этиологический фактор (нозология, вызвавшая поражение стенки артерии) способен определять особенности механизмов развития ЗАНК, в том или ином случае, общим и главенствующим звеном патогенеза является прогрессирующая закупорка просвета артерий с развитием артериальной недостаточности. Хроническое развитие патологического процесса имеет несколько стадий. С позиций клинического течения в последнее время принято выделять: асимптомное течение ЗАНК, перемежающуюся хромоту (по наименованию главенствующего клинического проявления), критическую ишемию конечности. Несомненно, являясь различными стадиями единого патологического процесса, каждая из них, тем не менее, имеет характерные особенности патогенеза, доминирующие в тот или иной период развития ЗАНК.

1.АсимптомноетечениеЗАНК
Эта стадия характеризуется поражением (чаще всего атеросклеротическим) артерий без гемодинамически значимых стенозов или с незначительными изменениями регионарной гемодинамики, не вызывающими отчетливых клинических проявлений хронической ишемии конечности. Важное патогенетическое значение имеет достаточно высокая частота сочетанного поражения двух или более артериальных бассейнов и наличие иной сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, что может способствовать ухудшению локомоторной функции и появлению симптомов со стороны конечности.

2.Перемежающаясяхромота
На этой стадии ЗАНК морфологические изменения в артериях значительны и достаточны для того, чтобы вызвать отчетливые гемодинамические сдвиги, суть которых сводится к угнетению параметров объемной скорости кровотока и перфузионного давления в артериях, дистальнее очага облитерирующего поражения.
Как с позиций патогенеза, так и в свете клинического течения ПХ характеризует стадию субкомпенсации ЗАНК – основные симптомы проявляются при физической нагрузке. Данный феномен обусловлен снижением эффективности внутриклеточных метаболических путей запасания энергии. Не следует сводить механизмы развития преходящей ишемии только к проблеме несоответствия доставки и потребностей тканей в кислороде, тем не менее – это, несомненно, важнейшее звено патогенеза ПХ. В покое клетка расходует АТФ только для поддержания собственной жизнедеятельности (базальный объем потребления АТФ); в работающей скелетной мышце потребление АТФ (функциональный объем) может возрастать в 100 раз, что требует дополнительной доставки кислорода для его ресинтеза. При ПХ характер нарушений гемодинамики таков, что перфузия тканей в зоне ишемии обеспечивает доставку кислорода и субстратов в условиях базального объема потребления АТФ, но недостаточна для его ресинтеза в условиях функционального потребления. В этом заключается патофизиологическая сущность стадий субкомпенсации ишемии.

3.Критическаяишемияконечности
Основой патогенеза КИК является прогрессирующее поражение артериального русла такой степени выраженности, при которой компенсаторные механизмы (гемодинамические и метаболические) не в состоянии предотвратить, вызванное падением перфузного давления, угнетение перфузии и циркуляторную гипоксию тканей дистальных отделов конечности. В условиях критически низкой доставки кислорода и метаболических субстратов, необходимых для ресинтеза АТФ, происходит угнетение не только функционального, но и базального объема потребления АТФ, необходимого для поддержания жизнедеятельности и жизнеспособности клетки.
К подобным патофизиологическим сдвигам способен привести обширный облитерирующий процесс в артериальном русле конечности, который при КИК, как правило, имеет характер диффузного или многоэтажного поражения. Несмотря на то, что стенозирующе-окклюзирующий процесс в магистральных артериях является основополагающим звеном патогенеза, падение перфузионного давления запускает каскад локальных нарушений микроциркуляции, которые участвуют в формировании патологического круга. Наконец, в случае присоединения местной инфекции, как высвобождение бактериальный токсинов, так и местные реакции в ответ на инфекционный агент способствуют усугублению нарушений микро-циркуляции и метаболизма в ишемизированных тканях.

 
4.Остраяишемияконечности
Острой ишемией конечности называется любое внезапное снижение перфузии конечности, что создает потенциальную угрозу ее жизнеспособности. Основными причинами острой ишемии являются острые тромбозы (40%), эмболии (37%), тромбозы протезов и зон эндоваскулярных вмешательств (до 15%), а так же тромбозы аневризм периферических артерий и травмы артерий.

Эпидемиология

Эпидемиология.Прогноз

1.Распространенностьасимптомныхзаболеванийпериферическихартерий
Асимптомные ЗАНК могут быть диагностированы лишь с помощью чувствительных, в том числе визуализирующих технологий, например – измерения толщины комплекса «интима-медиа» в сонной или бедренной артерии, способных выявить ЗАНК на ранних стадиях в группе риска.
Преобладание числа асимптомных больных над симптомными было показано в ряде исследований. В Роттердамском исследовании при помощи опросника ROSE был проведен анализ распространения ЗАНК и ПХ у 7715 больных старше 55 лет. О наличии ЗАНК судили по показателям ЛПИ менее 0,90 на любой нижней конечности. Патология периферических артерий выявлена у 19,1% больных, из которых 16,9 % были мужчинами и 20,5% женщины. В то же время о симптомах ПХ сообщили только 1,6% из них. Причем среди лиц с выявленными ЗАНК, сообщивших о ПХ, число мужчин оказалось вдвое выше, чем женщин (8,7% и 4,9% соответственно).
Подобные результаты получены в исследовании San Luis Valley Diabetes.
В популяции мужчин и женщин Южной Калифорнии среднего возраста – 68 лет в 11,7% случаев было выявлено поражение крупных сосудов, что соответствовало общепризнанной частоте ЗАНК по данным ЛПИ. При этом ПХ наблюдалась у мужчин лишь в 2,2%, у женщин – 1,7% случаев; симптомы ЗАНК имелись только у 20% больных с инструментально подтвержденной патологией периферических артерий.
По данным, опубликованым National Health and Nutritional Examination Survey, в выборке из 2174 людей в возрасте 40 лет и старше, распространенность ЗАНК (ЛПИ ≤0,90) колебалась от 2,5% в возрастной группе 50–59 лет, до 14,5% в возрастной группе старше 70 лет. При аутопсии взрослых людей, у 15% мужчин и у 5% женщин, у которых при жизни не было симптомов, имелся стеноз артерии нижней конечности, равный 50% или более.

Читайте также:  АТАКАНД - инструкция по применению, цена, отзывы и аналоги

2.Распространенностьперемежающейсяхромоты
Как основное симптомное проявление ПХ встречается в определенной субпопуляции среди всей группы больных ЗАНК. Во Фрамингемском исследовании показана высокая распространенность случаев ПХ в большой группе обследованных лиц – 2336 мужчин и 2873 женщин в возрасте 28–62 лет, в ходе стандартизированного исследования, проводимого каждые 2 года, начиная с 1948 года. Для оценки верификации ПХ использовался опросник ROSE. Это исследование показало, что ежегодный прирост ЗАНК повышается с возрастом и при наличии факторов риска. Среди мужчин ПХ встречается в 2 раза чаще, чем среди женщин. В Эдинбургском артериальном исследовании среди 1592 лиц 55–74 лет по опроснику ВОЗ, ЛПИ и оценке реактивной гиперемии – ПХ выявлена у 4,5% из них.
Распространенность ПХ увеличивается с возрастом: среди больных в возрасте 40 лет она составляет около 3%, среди больных в возрасте 60 лет – 6%. Распространенность ПХ изучалась в нескольких крупных популяционных исследованиях, в зависимости от возраста показатели варьировали от 0,9 до 7,0 %. Представляет интерес тот факт, что от 10 до 50% больных с ПХ никогда не обращались к врачу по поводу этих симптомов.

3.Распространенностькритическойишемииконечности
Принято полагать, что число случаев КИК варьирует от 50 до 100 на каждые 100 тыс. населения популяции Европейских стран и США. Как правило, для определения этого показателя применяются различные расчетные методы, позволяющие с большей или меньшей степенью уверенности судить о распространенности этой патологии. Чаще всего отправной точкой расчетов служит число ежегодно выполняемых ампутаций конечности, полагая, что они выполняются у 25% больных. Однако этот показатель сам по себе очень вариабелен, соответственно, расчеты крайне неточны.
К сожалению, целенаправленных проспективных исследований эпидемиологии КИК недостаточно. В этой связи особого внимания заслуживает работа Catalano [43]. Автор применил три разных методических подхода.
Во-первых, в ходе 7-летнего проспективного исследования изучена частота возникновения случаев КИК среди 200 больных с перемежающейся хромотой и 190 лиц контрольной группы. Согласно этим исследованиям, распространенность КИК составила 45 на 100 тыс. жителей.
Во-вторых, проведены расчеты на основе числа ампутаций конечности, выполненных в двух регионах Северной Италии. Показатели составили, соответственно, – 58 и 53 случая КИК на 100 тыс. населения. Наконец, в ходе проспективного исследования изучено число госпитализаций пациентов с диагнозом «КИК» во все стационары одного из регионов Северной Италии в течение 3 месяцев. Исследований, подобных этому, ранее не проводилось, и его результаты, пожалуй, наиболее значимы: число случаев критической ишемии конечности составило 65 на каждые 100 тыс. населения одного из регионов Северной Италии. Пожалуй, это наиболее объективные показатели. Однако они могут существенно варьировать в разных странах и регионах.
Распространенность КИК в той или иной популяции зависит от ряда факторов. Одним из наиболее значимых является демографический состав населения той или иной территории.
Так, по данным общества сосудистых хирургов Великобритании и Ирландии, среди больных, ежегодно госпитализируемых в стационары по поводу хронической ишемии конечности, лица в возрасте 70 лет и старше составляют 63%; в Новокузнецке (Россия) в 2001 году этот показатель составил лишь 24,4%. Вместе с тем, в 1993 году в Великобритании число жителей старше 70 лет составило 11,0%, в России (в 1995 году) – 6,7% [11]. Показателен следующий пример.
В период с 1999 по 2008 годы доля лиц в возрасте старше 70 лет в структуре популяции населения г. Новокузнецка возросла с 4,7 до 8,1 %, при этом общее число лиц, которым была выполнена большая ампутация по поводу артериальной патологии увеличилось с 86 (1999 г.) до 122 (2008 г.) человек, за счет пациентов старше 70 лет [1].

4.Остраяишемияконечности
Информации, относительно частоты встречаемости острой ишемии нижних конечностей недостаточно, но в нескольких национальных регистрах и региональных обзорах приводится следующая цифра – 140/миллион/год. По данным Davies B. с соавт. [45] встречается 1 случай острой ишемии на 6000 человек населения ежегодно. Частота острой ишемии, связанной с эмболией, уменьшилась за последние годы, возможно, как следствие уменьшения                             ревматического поражения клапанов сердца, улучшения наблюдения за такими больными и прогресса в лечении пациентов с нарушением ритма сердца. Напротив, чаще стали встречаться случаи острой тромботической ишемии [38]. Наиболее частой причиной острых тромбозов является атеросклероз, при котором тромбоз может развиваться как первичный на фоне асимптомной изъязвленной бляшки, либо как вторичный – на фоне длительно существующего окклюзионно-стенотического процесса. Первичные острые тромбозы (до 42% от всего количества случаев острых тромбозов) клинически мало чем отличаются от артериальных эмболий – характерно внезапное начало. Вторичные острые тромбозы (62%) характеризуются менее внезапным и драматичным началом. Выявление острых артериальных тромбозов и дифференциальный диагноз с артериальной эмболией часто затруднено, а иногда и не возможно, особенно у пожилых пациентов с кардиомиопатией и периферическим атеросклерозом.

5.Сочетаннаяпатологиякоронарныхартерийисонныхартерий
Исследования распространенности коронарной болезни среди больных с ЗАНК показывают, что выяснение анамнеза, клиническое обследование и электрокардиография выявляют ИБС и поражение брахиоцефальных артерий у 40–60% больных. В исследовании PARTNERS у 13% из обследованных с ЛПИ меньше 0,90 не было признаков ИБС или поражения брахиоцефальных артерий, у 16% – наблюдались как ЗАНК, так и симптомная ИБС или поражение брахиоцефальных артерий, у 24% – наблюдались симптомные ИБС и поражение брахиоцефальных артерий и нормальные значения ЛПИ.
Заболеваемость ЗАНК среди пациентов с ИБС, по данным различных исследований, составляет от 10 до 30%. Результаты аутопсий демонстрируют, что среди больных, умерших от инфаркта миокарда, в два раза чаще наблюдаются гемодинамически значимые стенозы подвздошных и сонных артерий по сравнению с больными, умершими по другой причине.
У пациентов с перемежающейся хромотой прогноз в значительной мере связан с повышенным риском кардио-и цереброваскулярных ишемических событий в связи с одновременным поражением сонных и коронарных артерий. Причем развиваются они гораздо чаще, чем критическая ишемия нижних конечностей при ПХ (Рис.1). У пациентов с ПХ в 2–4 раза чаще имеется патология коронарных и церебральных сосудов, чем в обычной популяции. Относительное преобладание коронарного или церебрального атеросклероза зависит от критериев, выбранных для постановки диагноза. Среди пациентов с ПХ патология коронарных артерий на основании клиники и ЭКГ регистрируется в 30–50% наблюдений и более чем у 60% больных при стресс-тестах. В ряде исследований было отмечено о значимом поражении хотя бы одной коронарной артерии у 60–80% больных с ПХ.

Рис.1. Сочетание заболеваний, поражающих различные сосудистые бассейны [40]. На основании результатов REACH.

По данным ультразвукового исследования, у 12–25% больных с ПХ имеются гемодинамически значимые стенозы сонных артерий, при этом симптомы цереброваскулярной ишемии наблюдаются только у 30% данных больных. Имеется прямая зависимость тяжести ПХ со степенью стеноза сонных артерий. В противоположность этому у 1/3 мужчин и 1/4 женщин с документированной патологией коронарных и сонных артерий имелась ПХ.
При дуплексном сканировании стенозы сонных артерий наблюдаются у 26–50% больных с ПХ, но только 5% больных с ЗАНК имеют в анамнезе какой-либо эпизод нарушения мозгового кровообращения.
В исследовании RЕАСН (Reduction of Athero-throm-bosis for Continued Health) среди больных с диагностированными ЗАНК 4,4% имели сопутствующую ИБС, 1,2% – сопутствующее поражение брахиоцефальных артерий и 1,6% – оба сопутствующих заболевания. Таким образом, 65% больных с имели клинические признаки поражения другого сосудистого бассейна.

6.Рискразвитиясердечно-сосудистыхсобытий
У больных с ПХ существует высокий риск развития ИМ и ОНМК. По сравнению с обычной популяцией, риск ИМ у них повышен от 20 до 60%, а риск смерти от коронарной патологии от 2 до 6 раз. При ПХ риск развития ОНМК повышается на 40%. В исследовании ARIC у больных мужчин с ПХ частота ОНМК была в 4–5 раз выше, чем у мужчин без ПХ, хотя у женщин взаимосвязь была не столь значима. По данным Эдинбургского исследования, тяжесть ПХ коррелировала с частотой ТИА и ОНМК. Как показано в ряде эпидемиологических исследований, ежегодная смертность от ОНМК у больных с ПХ составила 4–6% , причем она возрастала при более тяжелом поражении периферических артерий.
В более поздних исследованиях показано, что ежегодный уровень смертности больных с ПХ несколько ниже; совместная частота смертности от ИМ, ОНМК и сосудистой патологии конечностей приблизительно 4–5% в год и повышается до 6% в год, если больным проводилась реваскуляризация конечности.

7.ПрогнозиестественноетечениеСхематично естественное течение атеротромбоза артерий нижних конечностей представлено на рисунке 2. Прогноз в отношении сохранения нижних конечностей зависит от локализации и характера поражения артерий, степени и остроты ишемии конечности, возможностей восстановления артериального кровообращения. Прогноз для жизни определяется как тяжестью самой ишемии конечности (КИК, ОИК), так и тяжестью сопутствующей патологии.


Рис. 2. Естественное течение атеротромбоза артерий нижних конечностей

7.1.АсимптомныеЗАНК
По данным Эдинбургского исследования только в 8% наблюдений у асимптомных больных развивалась тяжелая ишемия конечности со значительным нарушением кровотока.

7.2.Перемежающаяхромота
В исследовании MULUK показано, что сама по себе ПХ в отсутствии симптомов коронарной патологии, наличия в анамнезе стенокардии и ИМ не может служить достоверной причиной смерти, анамнез ПХ не является достоверными предиктором повышенного риска ампутации при наблюдении за больными свыше 10 лет. Развитию болей в покое способствовали 2 клинических фактора – сниженный ЛПИ и СД.
Среди больных с ПХ после 5 лет наблюдения у 28,8% сохранялась боль в ноге, у 8,2% имели место ампутация или реваскуляризация конечности, у 1,4% развились ишемические язвы.
Российские исследования также подтверждают эту тенденцию. Так, А.Л. Комаров и соавт. в ходе проспективного наблюдения, длительность которого составила не менее 3 лет, отметили стабильное течение перемежающейся хромоты у 87 % больных; хирургическое лечение проведено у 11,6 %, но только в 2,4 % случаев была ампутация конечности [20].

7.3.Критическаяишемияконечности
Прогноз КИК наиболее драматичен, в документе TASC его сравнивают с исходами тяжелых злокачественных новообразований. Лишь половине пациентов с установленным диагнозом КИК проводится реваскуляризация конечности, четверть пациентов получает консервативное лечение, остальным выполняется первичная ампутация бедра или голени (Рис. 3).
Эффективность консервативной терапии невелика; только в 40 % случаев конечность может быть сохранена в течение первых 6 месяцев, 20 % больных умрут, остальным будет выполнена большая ампутация (Рис. 4).
В итоге к концу первого года после верификации диагноза КИК лишь 45% больных имеют шанс сохранения конечности, около 30% продолжают жить после ампутации бедра или голени, 25% – умрут.

Рис. 3. Судьба пациента с хронической критической ишемией конечностей.

Рис. 4. Результаты консервативного лечения КИК в течение первых 6 месяцев.
7.4.Остраяишемияконечности
Анализ популяции пациентов с артериальной эмболией выявил постепенное, но определенное увеличение частоты факторов риска у типичного больного с эмболией: старческий возраст, тяжелые сопутствующие соматические заболевания, наличие хронической артериальной недостаточности, которые нивелируют технические достижения в хирургическом лечении и ведении послеоперационного периода и не позволяют значительно снизить летальность у этой категории больных. Уровень летальности при острой ишемии колеблется от 15 до 20%. Причина смерти во многих исследованиях не приводится. Осложнения включают: 10–15% кровотечений, требующих переливания крови и/или оперативного вмешательства, до 25% высоких ампутаций, 5–25% фасциотомий и до 20% случаев почечной недостаточности. Функциональные исходы в настоящее время до конца еще не исследованы.
Даже при широком использовании новейших эндоваскулярных методик, включающих проведение тромболитической терапии, большинство авторов сообщают о 15–20% ампутаций в течение 30 дней.

7.5.Ампутацияконечности
Ежегодное число ампутаций конечности варьирует от 13,7 до 32,3 на каждые 100 тыс. населения экономически развитых стран [15]. Последнее определяется демографической структурой популяции, распространенностью ЗАНК и КИК. В последние годы появились убедительные данные о снижении числа больших ампутаций на фоне увеличения качества реваскуляризаций в США [49, 53, 68] и ряде Европейских стран [51, 58, 74].
Перспективы снижения числа ампутаций тем выше, чем чаще предпринимаются попытки реваскуляризации при ишемии, реально угрожающей сохранению конечности [60, 63]. Так, в работе Е. Mattes et al [63], на примере популяции Западной Австралии показано, что общее число больших ампутаций уменьшалось, тогда как возрастало число ампутаций, выполненных после предварительной ревизии артерий, что отражает стремление хирургов к сохранению конечности.
Тем не менее, число больших ампутаций остается высоким, а их исходы крайне тяжелыми. Риск смерти в течение 30 дней после больших ампутаций составляет от 4% до 30% и риск развития осложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт, или инфекция, от 20% до 37%. В течение первых 2 лет после установления диагноза КИНК риск смерти после большой ампутации почти вдвое выше, чем среди больных, которым удалось сохранить конечность [72], а 50-процентный порог смертности достигается уже ко второму году после усечения конечности [48, 65]. Трудности в реабилитации больных после ампутаций и протезирования у многих пожилых пациентов отрицательно влияют на отдаленные результаты и качество жизни. [15].

Клиническая картина

Источники

  • https://top122.ru/arterii/oblit_ateroskleroz/
  • https://medsimptom.org/obliteriruyushhij-ateroskleroz/
  • http://CardioBook.ru/obliteriruyushhij-ateroskleroz-sosudov-nizhnix-konechnostej/
  • https://medicalj.ru/diseases/cardiology/1446-obliteriruyushchij-ateroskleroz-sosudov-nizhnikh-konechnostej
  • https://medicinanog.ru/sosudistye-zabolevaniya/operacii-po-aterosklerozy.html
  • http://www.medicalib.ru/standards/ateroskleroz
  • https://doctor-cardiologist.ru/obliteriruyushhij-ateroskleroz-sosudov-nizhnix-konechnostej-prichiny-priznaki-diagnostika-lechenie-i-profilaktika
  • https://venaz.ru/bolezni/obliteriruyushchij-ateroskleroz
  • https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B2%D0%B5%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%BF%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%BE%D0%B2-%D1%81-%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F%D0%BC%D0%B8-%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%B9-%D0%BD%D0%B8%D0%B6%D0%BD%D0%B8%D1%85-%D0%BA%D0%BE%D0%BD%D0%B5%D1%87%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%B9-%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8-%D1%80%D1%84/15807

[свернуть]
Помогла статья? Оцените её
1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд
Загрузка...