Радиочастотная абляция сердца при аритмии: осложнения

В каких случаях проводится процедура?

Содержание:

По статистике, в 75% случаев после радиочастотной абляции мерцательная аритмия исчезает навсегда.

РЧА способствует устранению нарушения сердечного ритма. Операция проводится, если медикаментозное лечение не дает необходимого терапевтического результата или провоцирует побочные эффекты, не позволяющие продолжать лечение. РЧА назначают при следующих патологиях:

  • Мерцательная аритмия. Отличается неправильной работой предсердий.
  • Тахикардия. Методика применяется для борьбы с желудочковым, наджелудочковым и предсердным видами болезни.
  • Хроническая сердечная недостаточность. Патология провоцирует нарушение кровообращения.
  • Тахиаритмия. Диагностируется учащенное сердцебиение неправильного ритма.
  • Кардиомегалия. Увеличение размера миокарда.
  • Тахисистолия. Отличается высокой частотой сокращений сердца.
  • Фибрилляция предсердий. Патология характеризуется различием между желудочковыми и предсердными ритмами.
  • Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Врожденное заболевание. Наблюдается аномальный ритм желудочковых сокращений.
  • Недостаточность пульса. Может наблюдаться при учащении или замедлении ритма сердца.

Подготовка и проведение

Радиочастотная абляция сердца при аритмии: осложнения
Процедура МРТ важна для постановки диагноза.

Абляция сердца при мерцательной аритмии совершается планово. Процедуру назначают  после того, как пациент пройдет комплексное обследование, и не будут выявлены противопоказания. Для подготовки к операции, установления особенностей болезни, выявления сопутствующих болезней и применяют следующие методы диагностики:

  • клинические анализы крови и мочи;
  • биохимия крови;
  • определение группы, резус-фактора, свертываемости крови;
  • анализ на выявление инфекций (гепатита, сифилиса);
  • ЭКГ;
  • ЭхоКГ;
  • исследование по Холтеру;
  • УЗИ миокарда;
  • МРТ;
  • коронароангиография;
  • рентгенография сердца;
  • чреспищеводное электрофизиологическое обследование.

За 2?3 дня до процедуры пациент ложится в больницу. Подготовка делится на этапы:

  • Отмена медикаментозной терапии. Исключаются противоаритмические и сердечные средства. Если есть сопутствующие болезни, проводится дополнительная консультация с врачом.
  • Диета. За 12 часов до операции пациенту запрещается употребление любой пищи. Также делают чистку кишечника.
  • Сбривание волос в местах введения катетеров. Обычно электроды заводят в паховую и подключичную артерии.

Во время проведения абляции пациент остается в сознании, но ему нужно сохранять полную неподвижность.

Радиочастотная абляция сердца при аритмии: осложнения
В процессе такого вмешательства врач вводит катетеры в сердце больного через артерии.

РЧА при мерцательной аритмии сердца проводится под контролем рентгена. В артерии заводят катетеры с датчиками, которые подводят к миокарду. На патологические участки сердечной мышцы подаются радиочастотные импульсы, происходит «прижигание». По завершении катетеры извлекаются, а на места их введения накладываются повязки. Если спустя 24 часа не возникнут осложнения, пациента выписывают.

Послеоперационное восстановление

Через 6, 12 и 24 часов после проведения радиочастотной абляции проводится контрольная ЭКГ. Неприятные ощущения в груди наблюдаются менее часа. Пациенту прописывают постельный режим. В течение 10?12 часов вставать запрещено. Если осложнений, которые возникают менее чем в 1% случаев, нет, то для поддержания нормальной работы сердца и сосудов лекарственные препараты не потребуются. Врачебные рекомендации сводятся к отказу от вредных привычек, ограниченному употреблению кофеинсодержащих продуктов и регулярным медицинским осмотрам. После РЧА важно избегать стрессов и регулярно делать зарядку.

Какие могут быть осложнения?

Радиочастотная абляция при мерцательной аритмии дает хороший результат, а вероятность негативных реакций низкая, однако отмечается возможность развития следующих осложнений:

Радиочастотная абляция сердца при аритмии: осложнения
Последствием такого вмешательства может стать пневмоторакс.

  • травмы миокарда, пищевода, сосудов и нервов;
  • формирование тромбов;
  • аллергические реакции;
  • пневмоторакс;
  • тампонада сердца;
  • скопление жидкости в сердечной сумке;
  • инфекционное поражение мест введения катетеров;
  • нарушение ритма сердца.

Преимущества и недостатки метода прижигания

Прижигание тканей сердца при аритмии обладает рядом преимуществ. Это:

  • возможность лечения тяжелых форм аритмии, при которых лекарственные препараты не дают нужного эффекта;
  • хорошая переносимость операции пациентами и непродолжительный период восстановления;
  • отсутствие шрамов и рубцов после проведения абляции;
  • пребывание больного в сознании в ходе операции;
  • исключение совершения ошибок при операции из-за простоты процесса;
  • купирование болевых ощущений за счет введения местной анестезии;
  • полное исключение опасности заражения какими-либо инфекциями через кровь во время операции.

Несмотря на малый процент риска и высокую эффективность абляции, она все же имеет несколько недостатков. Главным из них является невозможность обработки больших участков за один сеанс. При поражении болезнью значительной области сердца лечение может проводиться в течение нескольких процедур, что потребует достаточно много времени.

Также для некоторых пациентов недостатком процедуры является то, что при проведении абляции они остаются в сознании.

Противопоказания

Несмотря на всю простоту операционного процесса, лечение аритмии прижиганием сердца имеет и ряд противопоказаний, к которым следует отнести:

  • наличие у больного различного рода инфекционных болезней;
  • стабильное высокое давление (гипертония);
  • образование кровяных сгустков (тромбозы);
  • проявление аллергии при использовании анестетиков;
  • стойкое снижение артериального давления;
  • сердечная недостаточность в острой форме;
  • пониженное количество ионов калия в крови;
  • нарушенное функционирование почек и дыхательной системы;
  • воспаление внутренней оболочки сердца (эндокардит);
  • общее плохое состояние пациента;
  • инфаркт миокарда на последней стадии прогрессирования;
  • малокровие (снижение в крови концентрации гемоглобина);
  • повышенная чувствительность организма к йоду;
  • аневризма левого желудочка (истонченный, выпирающий наружу в виде мешочка рубец, расположенный в сердечной мышце).

Проведение процедуры прижигания допускается только после полного излечения при наличии одного из вышеперечисленных заболеваний.

Прижигание сердца при аритмии

Суть процедуры, особенности проведения, реабилитация

Общее описание манипуляции

Прижигание тканей сердца – операция, направленная на устранение очагов аритмии методом физического воздействия на них. Современный способ лечения аритмии – радиоволновая катетерная абляция. В ходе процедуры используется катетер, который излучает электрический ток высокой частоты. Благодаря радиочастотной энергии разрушается патологический очаг.

Лечение аритмии способом прижигания проводится под действием местной анестезии, которая исключает болевые ощущения и лишена недостатков операций, которые проводятся под общим наркозом.

Подготовка и проведение прижигания при аритмии

Перед проведением операции больному показаны подготовительные мероприятия. Пациенту необходимо пройти следующие диагностические процедуры:

  • общий и биохимический анализ крови;
  • ЭКГ;
  • МРТ сердца с введением контрастного вещества;
  • анализ на выявление ВИЧ-инфекции, сифилиса, гепатитов.

Перед операцией пациент должен:

  • за 3 дня до назначенной процедуры отказаться от приема гормональных препаратов, а также лекарственных средств против аритмии;
  • отказаться от еды за 12 часов до хирургического вмешательства;
  • отказаться от приема жидкости за 8 часов до операции;
  • удалить волосяной покров в области паха или подмышками: сюда будет вводиться катетер.

Прежде чем начать операционный процесс, больному вводят местное обезболивающее средство. После того, как оно начнет действовать, осуществляют прокол крупной артерии (обычно – бедренной).

Далее по артерии вводится катетер до тех пор, пока он не достигнет области сердца. С помощью электрода осуществляется прижигание тканей сердца в области возбужденного очага. При воздействии ткани нагреваются максимум до 60 градусов.

После того, как ожог тканей заживет, на его месте появится рубцовая ткань, а ненужные сокращения, которые и провоцируют аритмию, купируются.

Как происходит катетерная абляция, подробно показано в этом демонстрационном ролике:

После окончания операции на место прокола накладывается тугая повязка. Также показано наложение холодных компрессов.

Больной в течение нескольких дней после операции находится в условиях стационара под присмотром врачей. В первые сутки после операции каждые 6 часов проводится электрокардиограмма для наблюдения за частотой сокращения сердечной мышцы.

Также измеряется температура тела пациента, артериальное давление, показатели диуреза и 1-2 раза выполняется УЗИ сердца. Выписка пациента происходит через несколько дней.

На протяжении некоторого времени в области прокола может проявляться чувство дискомфорта, но со временем оно пройдет. После проведенной операции запрещается вставать с постели из-за угрозы появления кровотечения в области участка, на котором был сделан прокол.

Особенности реабилитационного периода

Во время реабилитации, которая длится 2-3 месяца, больному противопоказаны занятия спортом и тяжелый физический труд. На этот срок будут прописаны противоаритмические препараты, антикоагулянты непрямого действия, ряд других лекарственных средств.

Гарантии успешно проведенной операции составляют порядка 90%. Возможность проявления осложнений при соблюдении правил реабилитации практически исключается.

Во время прохождения курса послеоперационной реабилитации стоит отказаться от:

  • вредных привычек (курения и употребления спиртных напитков);
  • употребления соли в больших количествах;
  • чая и кофе;
  • употребления жирной еды: в ходе реабилитации следует постараться за счет диеты снизить лишний вес, если такой имеется.

Пациенту необходимо уделять особое внимание рациону как в период реабилитации, так и в дальнейшем. Чтобы предупредить повторные нарушения функций сердечно-сосудистой системы, необходимо отказаться от продуктов, которые повышают уровень холестерина в крови и способствуют его отложению на стенках сосудов. Следует ограничить или полностью отказаться от потребления животных жиров, полуфабрикатов, соленой и жареной пищи, копченостей.

Пациентам, которые перенесли операцию по прижиганию сердца, следует включить в рацион нежирные сорта свинины, телятины, птицы, растительные масла, бобовые, зерновые культуры.

В ходе реабилитации показаны адекватные физические нагрузки, но заниматься спортом можно через несколько недель после проведенной операции и только с разрешения врача. Для укрепления сердечно-сосудистой системы полезны ходьба, легкий бег, лечебная гимнастика.

После окончания реабилитационного периода на месте воздействия не остается шрамов и рубцов, а в области прокола наблюдается небольшая точка.

Реабилитация

Стоимость прижигания сердца

Стоимость лечения аритмии методом прижигания зависит от страны, в которой оно будет проводиться. Операцию можно сделать как в России, так и за рубежом. Патологию рекомендуют лечить в таких странах, как Германия, Испания и Израиль.

Стоимость лечения аритмии методом абляции в Германии и Испании оставляет от 20 000 до 50 000 долларов без учета других расходов (перелет, проживание).

Лечение в клиниках Израиля обойдется немного дешевле. В среднем стоимость составляет около 20 тысяч долларов.

Что касается лечения в Российской Федерации, то проводить абляцию сердца рекомендовано в таких городах, как Москва и Санкт-Петербург. Здесь стоимость прижигания сердца при аритмии может колебаться от 20 000 до 300 000 рублей. Затраты на лечение будут зависеть от исходного состояния больного, выбранной клиники, ее статуса.

Читайте также:  Изолированная систолическая гипертония: симптомы, лечение

Этапы проведения РЧА

Операция по лечению мерцательной аритмии посредством радиочастотной абляции проходит в несколько этапов.

  • В зависимости от назначений анестезиолога пациенту вводятся обезболивающие препараты. Чаще всего анестезия производится двумя способами: внутривенное введение расслабляющих веществ и местное обезболивание в районе разреза.
  • Хирург делает небольшой разрез для введения гибкой трубки со специальным датчиком на конце (интродьюсера) в лучевую артерию или бедренную вену (от типа сосуда зависит место проведения операции). Она служит проводником катетера по нижней полой вене в сердце.
  • Чтобы определить точное место расположения импульса производится эндоваскулярное электрофизиологическое обследование, результаты которого отображаются на экране ЭКГ. Для этого по катетерному электроду поступает ток, который стимулирует работу сердца. Если участки тканей не показывают реакцию, не изменяя ритма, они считаются здоровыми.
  • При обнаружении очага импульсов он подвергается разрушению посредством тепловой энергии, которая продуцируется на конце катетера.
  • Через 20 – 30 минут после предыдущего этапа проводится выявление новых ложных импульсов. При их обнаружении процедура повторяется, в ином случае катетер извлекается наружу.
  • Место разреза фиксируется давящей повязкой на срок до 24 часов. В это время пациент обязан соблюдать строгий постельный режим.

Радиочастотная абляция сердца при аритмии: осложнения

Положительные и отрицательные стороны процедуры

Катетерная абляция
При появлении у пациента аритмии не всегда прижигание показано. Выделяют как преимущества, так и недостатки метода лечения. По этой причине сначала обследуют больного, проводят диагностику, а затем дают разрешение на манипуляцию.

Показания для операции

Основными показаниями для проведения радиочастотной катетерной абляции являются нарушения ритма по типу тахикардии или тахиаритмии. К ним относятся:

  • 4758378957397459399

    мерцательная аритмия

    Мерцательная аритмия — нарушение ритма, при котором мышечные волокна предсердий сокращаются по отдельности, изолированно друг от друга, а не синхронно, как при нормальном ритме. При этом создается механизм циркуляции импульса, и возникает патологический очаг возбуждения в предсердиях. Это возбуждение распространяется на желудочки, которые начинают также часто сокращаться, что вызывает ухудшение общего состояния пациента. Частота сердечных сокращений при этом достигает 100 – 150 ударов в минуту, иногда более.

  • Желудочковая тахикардия — частое сокращение желудочков, опасное тем, что быстро, еще до оказания помощи, может развиться фибрилляция желудочков и остановка сердца (асистолия).
  • Наджелудочковые тахикардии.
  • ВПВ — синдром — заболевание, обусловленное врожденными нарушениями в проводящей системе сердца, в результате чего сердечная мышца предрасположена к опасным пароксизмальным тахикардиям.
  • Хроническая сердечная недостаточность и кардиомегалия (расширение полостей сердца), вследствие чего возникают нарушения ритма сердца.

Видео: катетерная абляция при аритмиях

Образ жизни и прогноз после операции

Образ жизни после операции должен соответствовать следующим принципам:

  • Рациональное питание. В связи с тем, что основной причиной нарушений ритма сердца является ишемическая болезнь сердца, следует стремиться к профилактическим мерам, снижающим уровень»вредного» холестерина в плазме крови и предупреждающим его отложение на стенках сосудов, питающих сердечную мышцу.  Самым главным из подобных мероприятий является снижение потребления животных жиров, продуктов фаст-фуд, жареной и соленой пищи. Приветствуется употребление зерновых, бобовых культур, растительных масел, нежирных сортов мяса и птицы, кисломолочных продуктов.
  • Адекватные физические нагрузки. Заниматься легкой гимнастикой, ходьбой и легким бегом полезно для здоровья сердца и сосудов, но должно быть начато через несколько недель после операции и только по разрешению лечащего врача.
  • Отказ от вредных привычек. Учеными давно доказано, что курение и алкоголь не только повреждают стенку сосудов и сердце изнутри, но и могут оказывать прямой аритмогенный эффект, то есть провоцировать пароксизмальные тахиаритмии. Поэтому прекращение курения и отказ от крепких спиртных напитков в больших количествах является профилактикой нарушений ритма.

В заключение необходимо отметить — несмотря на то, что РЧА является хирургическим вмешательством в организм, риск осложнений сравнительно не велик, а вот польза от операции несомненна — большинство пациентов, судя по отзывам, перестают испытывать неприятные симптомы и менее подвержены риску сосудистых катастроф, связанных с пароксизмами тахиаритмий.

Когда рекомендуется делать операцию

Аритмия – это патологическое состояние, которое характерно нарушением частоты сердечных сокращений. Фактически этим термином обозначается любой, кроме синусового, ритм сердца. Негативными последствиями аритмии становятся такие заболевания, как ишемия, инсульты, сердечная недостаточность, тромбообразование. Все они очень опасны для жизни и подлежат обязательному лечению. Для этого могут использоваться лекарственные средства, а, в случае их низкой эффективности, прижигание. Указанная манипуляция позволяет раз и навсегда избавить пациента от лишних импульсов, которые проводятся в сердечную мышцу.

В ходе операции осуществляется непосредственное воздействие высокочастотным электрическим током на очаг аритмии. С его помощью патологический участок нейтрализуется путем рубцевания или удаляется в полном объеме.

В каких случаях назначается операция:

  • Тяжелая стадия мерцательной аритмии, присутствующая в течение продолжительного периода. Такой вид аритмии является наиболее часто встречающимся. При этом отсутствует синхронность в сокращении мышечных волокон. Из-за этого в предсердии формируется специфический очаг возбуждения из-за циркуляции импульсов. ЧСС при этом возрастает до 100-150 ударов в минуту, а иногда и более. При прогрессировании такого состояния и назначается прижигание.
  • Отсутствие результативности от лечения лекарственными препаратами.
  • Оперативное вмешательство на сердечных клапанах.
  • Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия – самое опасное состояние. Частота сердечных сокращений ускоряется настолько, что может возникнуть фибрилляция – беспорядочная электрическая активность с частотой импульсов до 350-700 в минуту. Последствием такого явления может стать асистолия – прекращение деятельности сердца.
  • Нарушение проводящей системы среднего мышечного слоя сердца (миокарда). Если его не лечить, то со временем всегда присоединяются осложнения. Наиболее часто такая патология бывает врожденной.
  • Увеличение размеров и массы сердца (кардиомегалия).
  • Излишне частые сердечные сокращения, сопровождающиеся болями.
  • Прочие нарушения ритма, при которых кардиолог считает необходимым единственно возможную схему лечения.

Радиочастотная абляция сердца при аритмии: осложнения

Радиочастотная катеторная абляция добавочных путей

Такое вмешательство, как прижигание, имеет ряд преимуществ. К ним относятся:

  • Наилучшая переносимость пациентами по сравнению с открытой полостной операцией. Отсутствие полостных и сердечных надрезов – это огромное преимущество. Делается всего лишь маленький прокол в артериальной стенке, который требуется для катетера. Уже спустя несколько дней пациента могут выписать домой.
  • Отсутствие послеоперационных шрамов и рубцевания тканей. Место прокола зарастает тканями без грубых волокон, из которых обычно состоят рубцы и шрамы.
  • Нормализация сердечного ритма.
  • После прижигания большая часть пациентов имеет возможность отказаться от препаратов для свертывания крови.
  • Легкий послеоперационный и восстановительный период – без болей и дискомфорта, быстрое возвращение к обычному образу жизни. Отсутствие необходимости приема сильных анальгетиков после процедуры.
  • Безболезненное устранение самой причины тахикардии при отсутствии результата от лекарственных средств.
  • Риск врачебной ошибки и осложнений сведен к минимуму.
  • Нет необходимости в общем наркозе, так как проводится лишь местное обезболивание. Поэтому при манипуляции пациент будет находиться в сознании и из дискомфортных ощущений может быть лишь чувство сдавливания в груди, и то незначительное. После операции это сразу же проходит.
  • Отсутствие внесения инфекции при катетеризации.
  • Отсутствие негативных косметических последствий – все следы небольшого прокола на теле уберутся в полной мере уже через несколько недель.

Радиочастотная абляция сердца при аритмии: осложнения

Проведение РЧА в разрезе

Но всё же операция имеет недостаток:

  • Продолжительность. Это обусловлено тем, что найти участок миокарда с нарушением проводимости достаточно проблематично. Если же обнаруживается сразу несколько пораженных очагов, то, возможно, прижечь их все за один раз не получится.

Минимальный риск в ходе операции обусловлен еще и тем, что перед ее проведением врач всегда исключает случаи, когда ее проводить противопоказано.

Противопоказания к проведению операции:

  • Случаи, когда пациент не может переносить наркоз или какие-либо из его компонентов (например, йод).
  • Сердечная недостаточность в хронической форме.
  • Перенесенный ранее инсульт или инфаркт.
  • Заболевания почек, дыхательных путей.
  • Анемия или плохие показатели исследования крови.
  • В случае, когда сильно воспаляется оболочка в сердца.
  • Плохое самочувствие у пациента.
  • При сахарном диабете.
  • Ожирение запущенной стадии.
  • Если пациенту больше 60 лет.

Но даже в этих случаях есть возможность улучшить показатели состояния здоровья, подлечить существующий недуг (например, почки) и получить направление на операцию.

Как правильно подготовиться к данной процедуре

Любое оперативное вмешательство требует предварительного обследования и тщательной подготовки. Для того, чтобы максимально снизить возможность появления осложнений, как во время операции, так и после нее, необходимо предварительно тщательно обследоваться. В дооперационную подготовку входит:

  • Забор анализа мочи.
  • Обязательно сдается кровь на наличие гепатитов или ВИЧ. Надо сдать общий анализ крови и биохимию.
  • Обязательно у пациента берут кровь. Это требуется для определения ее группы. Также выясняется резус-фактор пациента.
  • Анализ, который дает информацию о переносимости анестезии пациентом (лучше всего будет комбинированная – средства для местного применения смешиваются с внутривенным наркозом). Поэтому перед операцией обязательна консультация у анестезиолога.
  • Электрокардиограмма и ЭхоКГ.
  • Суточные показания ЭКГ с применением Холтера.
  • Не менее важно исключить наличие хронических инфекций. Для этого рекомендовано посещение стоматолога, ЛОР-а, гинеколога или уролога.
  • МРТ сердца с применением контрастного вещества. Это очень важное обследование – оно необходимо непосредственно для установления очага аритмии. Благодаря МРТ достигается прицельное воздействие на патологический очаг.

Радиочастотная абляция сердца при аритмии: осложнения

Так делается катеторная абляция

Иногда могут потребоваться такие диагностические мероприятия, как исследование кровотока в артериях (коронароангиография), чреспищеводное исследование с помощью зонда-электрода, рентген сердца (вентрикулография).

Пациент должен лечь в больницу примерно за 3 дня до проведения процедуры. Перед самой операцией также существует ряд обязательных манипуляций:

  • Гигиена оперируемой области. Это подразумевает сбривание волос.
  • Отказ от лекарственных препаратов за 2-3 дня до прижигания. Особенно важно отменить кортикостероиды, противодиабетические препараты и лекарства от аритмии.
  • Запрет на еду не менее чем за 12 часов и от жидкости за 8 часов до операции.
  • Очистительная клизма.

Методы устранения недуга

Существует несколько разновидностей прижигания. Они различаются методами устранения недуга. Обе разновидности одинаковы эффективны и безопасны при отсутствии противопоказаний.

Выделяют следующие разновидности операции:

  • Замораживание. Эта разновидность отличается тем, что в качестве основного вещества для воздействия на ткани используется жидкий азот в небольших количествах.
  • Выжигание. Данная разновидность сопровождается использованием радиоволн высоких частот.

Введение анестезии

Самый первый шах в ходе операции — введение анестезии, которая была подобрана специалистом ранее. При прижигании используется только местная анестезия, что значительно снижает риск осложнений.

Читайте также:  Высокий пульс при нормальном давлении: что делать, причины и лечение

Для введения препарата делается небольшое отверстие в крупной артерии. В это отверстие помещается катетер, с помощью которого и подается препарат. Он должен дойти до сердца и купировать все возможные болевые ощущения в ходе операции.

Результаты

Результаты абляции сердца

Результат после абляции сердца — стабилизированная работа сердца

В 90% случаев абляция сердца купирует симптомы мерцательной аритмии. После оперативного вмешательство и прохождения реабилитационного периода пациенты возвращаются к привычной жизни, в которой не осталось места для болезни. Некоторое время после процедуры им может потребоваться прием лекарственных препаратов, которые помогают закрепить достигнутый результат.

Операция позволяет стабилизировать работу сердца. Пациенты перестают сталкиваться с теми симптомами аритмии, которые беспокоили их до проведения абляции сердца. К тому же радикальное лечение существенно снижает вероятность развития у человека осложнений в дальнейшем.

Диета

Фото 3
В постоперационный период пациенту показано специальное диетическое питание. Чтобы не спровоцировать аритмическое заболевание вновь, в первые сутки пища больному должна предлагаться маленькими порциями. Разрешены нежирные блюда, травяные чаи и отвары. Относительно диеты существует ряд рекомендаций:

  • исключить кофе и все кофеиносодержащие напитки;
  • исключить алкоголь и никотин;
  • еда должна быть очень слабо соленой;
  • животные жиры заменяют на растительные;
  • пища должна быть теплой, но не горячей или холодной.

Важно: специальная диета после РЧА на сердце помогает легче пережить восстановительный период и снизить нагрузку на сердце.

Лекарственная терапия

Для предотвращения опасных последствий после операции предполагается и лекарственная терапия. Пациенту показано противоаритмическое лечение препаратами «Пропафенон» или «Пропанорм». Также больному показаны и антикоагулянты. Назначают «Варфарин» или «Фенилин».

Если у больного имеются сопутствующие заболевания, то назначается и другая симптоматическая лекарственная терапия.

Советы кардиолога по образу жизни

Фото 4
Общая длительность реабилитации после проведения РЧА составляет 2–3 месяца. В этот период необходимо придерживаться рекомендаций кардиолога:

  • Не садиться за руль авто на 1–2-е сутки после операции.
  • Ни в коем случае не курить и не употреблять алкоголь.
  • Оптимизировать физическую нагрузку. Противопоказаны тренировки на выносливость с поднятием тяжестей или на пределе возможностей.
  • Как можно больше ходить пешком.
  • Употреблять в пищу калийсодержащие продукты.

Плюсы и минусы РЧА

Плюсы и минусы РЧА

Преимущества терапии:

  • относительно недолгий реабилитационный период: 2–5 дней после самой операции, 2–4 месяца восстановление дома;
  • легкая инвазивность — след если и остается, то почти незаметен на внутренней стороне бедра либо на подмышечной впадине;
  • неболезненная операция при местной анестезии неощутима пациентом во время вмешательства;
  • переносимость операции — этот вид манипуляции хорошо переносится даже теми пациентами, которым категорически запрещено делать традиционные хирургические вмешательства;
  • обычный ритм жизни после процедуры возвращается за 5–7 дней.

Один изплюсов операции недолгий реабилитационный период
Один изплюсов операции недолгий реабилитационный период

 

Недостатки проведения операции:

  • требуется безукоризненное соблюдение приема медикаментозных препаратов;
  • возможны кровотечения в первые сутки после оперативного вмешательства;
  • из-за неосторожного продвижения катетера возможны повреждения сосудов;
  • возможны воспалительные процессы — нагноение кожи в месте пункции;
  • инфекционный эндокардит (воспаление внутренней полости сердца),
  • повреждение здоровых сердечных тканей во время тестирования;
  • тромбообразования.

Требуется безукоризненное соблюдение приема медикаментозных препаратов
Требуется безукоризненное соблюдение приема медикаментозных препаратов

 

История возникновения

РЧА начала свое развитие в 80-х годах двадцатого века. Именно тогда С. Хуанг вместе со своими коллегами проводил опыты на собаках. Они использовали радиочастотную энергию для нарушения целостности электрического сообщения между предсердиями и желудочками. Для этого применялся специальный катетер – электрод.

Опыты были успешными, и уже в 1987 году катетерная абляция была проведена первому пациенту. С того момента и началась история развития абляции – одной из самых эффективных процедур в устранении аритмии.

Возможные проблемы

Радиочастотная абляция сердца относится к той категории процедур, при которых почти не возникает никаких послеоперационных проблем. Степень риска РЧА минимальна. В процентном соотношении возможность появления негативного последствия даже не достигает 1%.

Однако не все пациенты застрахованы от осложнений. К ним относятся:

  • люди, у которых проблемы со свертыванием крови;
  • люди, больные сахарным диабетом;
  • пожилые люди. Люди, которым уже за семьдесят, больше всех подвержены возникновению осложнений.

К осложнениям, которые могут наблюдаться как сразу после проведения операции, так и по истечении некоторого времени, можно отнести:

  • Возникновение кровотечения в месте прокалывания артерии.
  • Повреждение сосудистой стенки. Ее могут нарушить в момент продвижения проводника или катетера.
  • Образование тромбов, которые могут разнестись по артериям.
  • Сужение просвета легочных вен.
  • Нарушение ритма сердца, что приводит к ухудшению аритмии. В этом случае имплантируют водитель ритма.
  • Нарушение нормальной работы почек.

Стентирование сосуда

Повреждение стенки сосуда катетером

Какие болезни лечат

Необходимость в применении этого метода терапии возникает при:

  1. Мерцательной аритмии. Для этого заболевания характерно нарушение синхронности сокращения мышечных волокон. Под воздействием циркуляции импульсов формируется очаг возбуждения в предсердии. При отсутствии положительной динамики и быстром развитии болезни назначают прижигание.
  2. Тахикардии желудочкового типа. Это опасное заболевание, при котором происходит ускорение частоты сокращений сердца и существует высокий риск фибрилляции желудочков. Нарушение может стать причиной остановки органа.
  3. Расстройстве функций проводящей системы сердечной мышцы. Если не предпринять меры, то через некоторое время возникают осложнения. Патология обычно имеет врожденное происхождение.
  4. Кардиомегалии. Болезнь проявляется увеличением сердца в размерах и недостаточностью его функций.

Перед назначением операции учитывают вероятность неблагоприятного исхода. Чтобы не возникало проблем, сначала убеждаются в отсутствии противопоказаний. Если человек страдает сахарным диабетом и его возраст больше 75 лет, то вопрос о проведении процедуры решают для каждого пациента отдельно.

Кому показана, кому нельзя проводить

Лечение аритмии сердца прижиганием разрешено не всегда. Процедура имеет противопоказания. Назначают эту процедуру людям:

  • с запущенной стадией мерцательной аритмии;
  • которым не помогло медикаментозное лечение;
  • страдающим аритмией после оперативных вмешательств на клапанах сердца.

Также читают:  Если сердцебиение отдает в горло

Только врач способен принять правильное решение по поводу необходимости в назначении этой процедуры. Другие варианты подбирают, если обследование показало наличие у пациента:

  • инфаркта миокарда на острой стадии развития или осложнений после приступа;
  • анемии;
  • патологий инфекционного происхождения;
  • воспалительного процесса в эндокарде;
  • сердечной недостаточности;
  • тяжелых нарушений в органах дыхательной и мочевыделительной систем;
  • стенокардии;
  • серьезных форм гипертонической болезни или гипотонии;
  • тромбозов;
  • непереносимости йода или контраста, используемого во время рентгенологических исследований;
  • аневризмы в левом желудочке;
  • нарушений функций кроветворения.

В этих состояниях абляцию проводить нельзя, так как возможны тяжелые последствия.

Операция коронарного шунтирования сердца

466886648
В случае атеросклероза коронарных артерий больному может быть назначено аорто-коронарное обходное шунтирование (АКШ). Утолщение и сужение артерий из-за отложений холестерина, кальция, отмерших клеток и пр. на их стенках грозит пациенту инфарктом, инсультом и др., и не всегда «раскупорка» артерий путем катетеризации или имплантации стента (расширителя сосуда) решает возникшую медицинскую проблему.

На сегодняшний день существует несколько способов шунтирования: традиционный – с открытием грудины и принудительной остановкой сердца, и новые, выполняемые на бьющемся сердце, – методики OPCAB и MIDCAB. В результате операции шунтирования с помощью системы шунтов хирургом создается дополнительный путь в обход пораженного участка сосуда.

Операция по замене клапанов сердца

Четыре сердечных клапана (трикуспидальный, митральный, аортальный и пульмональный), поддерживающих правильное направление кровотока, т. е. от левого желудочка – к аорте, в силу разных причин (врожденный порок сердца, различные инфекции или травмы, артрит, слабость тканей, кальцификация и др.) могут с годами изнашиваться раньше времени. В итоге работа сердца нарушаются, что и приводит к необходимости операции по коррекции или замене клапанов, дабы избежать сердечной недостаточности и возможного летального исхода.

Чаще всего данный тип операции не требует открытия грудной клетки. Хирурги могут получить доступ к клапанам путем торакотомии – срединного рассечения грудины, однако все большую популярность приобретает хирургическая лапароскопия – операция с произведением небольшого разреза (0,5—1,5 см) между ребрами на груди. Получая, таким образом, прямой доступ к сердцу, хирург посредством камеры и специальных инструментов корректирует работу клапана или осуществляет его замену на другой – биологический или механический – клапан, восстанавливая нормальный кровоток.

Хирургическое лечение фибрилляции предсердий

Фибрилляцией предсердий (ФП) в медицинской терминологии называется нарушение ритма сердца (мерцательная аритмия). Оно может быть спровоцировано повышенным количеством электрических контуров в предсердиях, которые приводят к беспорядочным сокращениям желудочков сердца и к недостаточности эффективного сокращения предсердий. Это, в свою очередь, становится причиной образования сгустков крови в предсердиях, что может в итоге привести к закупорке сосудов головного мозга и смерти пациента.

4565468

Среди основных методов лечения при мерцательной аритмии на сегодняшний день – медикаментозная терапия, катетеризация, а также хирургическая лабиринтная методика (Maze) – довольно сложная и потому не очень популярная среди кардиохирургов.

«Новым словом» в лечении мерцательной аритмии стала радиочастотная абляция сердца (РЧА) – малоинвазивная операция путем небольших проколов, осуществляемая с применением последних компьютерных технологий и в условиях постоянного рентгеновского контроля.

Показания к применению радиочастотной абляции

54684

Показаниями к проведению РЧ-абляции являются нарушения сердечного ритма, которые уже невозможно скорректировать медикаментозно:

  • Мерцательная аритмия предсердий.
  • Желудочковая и наджелудочковая тахикардия.
  • Синдром Вольф-Паркинсона-Уайта, или синдром WPW.
  • Сердечная недостаточность.
  • Кардиомегалия.
  • Пароксизмальные тахикардии.
  • Снижение фракции выброса.

Наряду с показаниями к РЧА, абляция имеет и перечень противопоказаний:

  1. Тяжелое общее самочувствие больного.
  2. Острые инфекционные заболевания.
  3. Тяжелые заболевания дыхательной системы и (или) почек.
  4. Эндокардит – воспаление внутренней оболочки сердца.
  5. Нестабильная стенокардия в течение 4 недель.
  6. Острый инфаркт миокарда.
  7. Сердечная недостаточность у пациента в стадии декомпенсации.
  8. Тяжелая артериальная гипертензия.
  9. Аневризма левого желудочка с тромбом.
  10. Наличие тромбов в полостях сердца.
  11. Гипокалиемия и прочие проявления электролитного дисбаланса в крови.
  12. Анемия, т. е. патология клеточного состава крови.
  13. Аллергическая реакция, вызванная рентгенконтрастным веществом.
  14. Йодонепереносимость и другие.

Как проводится прижигание очагов импульса при аритмии сердца

Радиочастотная абляция сердца при аритмии: осложнения
Очаги ненормальных импульсов сложно найти, поэтому процедура может затянуться

До проведения операции пациента доставляют к анестезиологу, который осматривает его и выявляет противопоказания к наркозу. При этом наркоз может быть комбинированным. Это означает, что пациенту подается седативное средство внутривенно (общий наркоз) и в кожу в месте введения катетера для радиочастотного прижигания (местный наркоз). Для введения общего наркоза, как правило, используют бедренную артерию или вену в области паха.

После действия наркоза пациенту вводится проводник – интродьюсер. По нему направляется зонд с датчиком на конце. Чтобы зонд достиг необходимой области сердца, проводится рентген-контроль каждого этапа операции. При этом область сердца выбирается в зависимости от расположения очага внеочередных сокращений.

После того как доступ к сердцу установлен, определяется точная локализация источника дополнительных нервных импульсов. Обследовать сердечную мышцу с высокой точностью можно только при внутрисосудистом электрофизиологическом исследовании (ЭФИ сердца).

Читайте также:  Мерцательная аритмия на ЭКГ: признаки при диагностике, описание, как определить пароксизмальную аритмию

ЭФИ проводят путем введения прибора через установленные ранее интродьюсеры. Суть исследования заключается в подаче физиологических разрядов тока и стимуляции сердечной мышцы специальным прибором. Если при стимуляции сердечная мышца реагирует на отправленные импульсы стандартно, учащенное сердцебиение не возникает, считается, что данная область функционирует нормально.

Таким образом, при помощи электрода проводится стимуляция остальных областей, пока не будут обнаружены участки с патологией. При нахождении участка, виновного в нарушении ритма, его прижигают. Из-за того что нахождение данного участка или участков занимает много времени, операция может варьироваться от 1,5 до 6 часов.

После РЧА, когда прижигание сердца при аритмии выполнено, врач диагностирует в течение 10-20 минут состояние пациента по показаниям ЭКГ. Если сердечная мышца функционирует в нормальном ритме, то катетер извлекается. На место интродьсера накладывается давящая повязка.

Важно! После РЧА, в течение суток пациент должен строго соблюдать постельный режим. Через несколько дней его могут выписать из стационара, но даже после этого больной должен находиться под наблюдением у специалиста.

Показания: кто нуждается в операции

Каким бы безопасным не было вмешательство, оно всегда остается хирургической операцией, так как сопряжено с определенными рисками и угрозами. Это правило распространяется и на радиочастотную абляцию. Целесообразность ее выполнения решает только специалист, а не больной. Показания могут быть такими:

  1. Тяжелые формы постоянного или приступообразного вариантов мерцательной аритмии предсердий, не поддающиеся медикаментозному лечению.
  2. Пароксизмальная наджелудочковая и желудочковая тахикардия.
  3. Стойкая суправентрикулярная экстрасистолия.
  4. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.
  5. Гипертрофическая кардиомиопатия (увеличение и утолщение миокарда), сопровождающаяся затруднением оттока крови из сердца.

Основные показания к РЧА – выраженные суправентрикулярные нарушения ритма (из стенок предсердий и узла между ними и желудочками), если они не поддаются медикаментозному лечению.

Обследование

Стандартная диагностическая программа перед РЧА предполагает:

  • общий анализ и сахар крови;
  • общий анализ мочи;
  • маркеры гепатитов, ВИЧ и сифилиса;
  • биохимия крови и коагулограмма;
  • рентгенография грудной клетки;
  • ЭКГ и полное электрофизиологическое исследование сердца;
  • холтеровское мониторирование;
  • УЗИ сердца;
  • тест на стрессовые реакции – повышенную нервную возбудимость;
  • томография (МРТ или КТ);
  • консультация разных узких специалистов по необходимости (невропатолог, эндокринолог, пульмонолог и др.) и обязательно анестезиолог.

Как проходит лечение аритмии сердца с помощью прижигания

Для начала пациент должен пройти различные исследования, такие как ЭКГ в активном состоянии и состоянии покоя, эхокардиограмма и другие. Сама операция проводится под местной анастезией. В катетер, установленный в вену или артерию, вводят специальный электрод, который, попадает в сердечную камеру и начинает прижигать патологические участки. После этого производится раздражение мышечного волокна, для проверки результата. После того, как прижигается определенный участок тканей сердечной мышцы, импульсы, которые вызывают аритмию, блокируются, что приводит к предотвращению неправильного сокращения предсердий.

При лечении аритмии сердца посредством прижигания происходит полное восстановление сердечного ритма. К преимуществам данного метода можно отнести хорошую переносимость процедуры. Важным фактором является и то, что после операции не остается швов и шрамов, как правило, исчезает необходимость принимать какие-либо медикаменты для лечения аритмии сердца.

Катетерная аблация атриовентрикулярного соединения.

Если аблация ФП не эффективна, либо, по мнению врача-специалиста не целесообразна, может сложиться такая ситуация, когда врач выберет метод контроля ритма сердца при помощи кардиостимулятора. Операция заключается в том, что для обеспечения регулярного ритма у некоторых пациентов приходится разрушить атрио-вентрикулярное соединение при помощи катетера и установить стимулятор непосредственно в желудочки, который и будет регулировать ритм пациента. К счастью, такой метод терапии предназначен только для очень тяжелых случаев, когда все другие средства лечения потерпели неудачу.

Способы лечения мерцательной аритмии

Арсенал современной медицины представлен широким спектром методов борьбы с мерцательной аритмией. Выбор способа лечения определяется врачом-кардиологом, и зависит от степени тяжести заболевания. Различают два вида лечения: медикаментозное и оперативное.

Медикаментозный метод основан на принятии пациентом лекарственных препаратов:

  • противоаритмические лекарства. Призваны регулировать ритм сердца, восстанавливая его нормальную функциональность;
  • бета-адреноблокаторы. Направлены на блокировку адреналиновых рецепторов и сокращение частоты сердечных импульсов;
  • кальциевые блокаторы. Снижают частоту сердечных сокращений;
  • антикоагулянты. Отвечают за свертываемость крови во избежание образования тромбов;
  • метаболические препараты. Нормализуют сердечную деятельность благодаря большому содержанию магния и калия.

Оперативный метод – это хирургическое вмешательство:

  • абляция катетерная. Для поддержания стабильного ритма проводится операция на легочной вене или предсердно-желудочковом узле. Суть операции состоит в наращивании круговых шрамов, как препятствий для продвижения лишних сердечных импульсов;
  • кардиостимулятора имплантация. Данное хирургическое вмешательство представляет собой вживление в организм специального устройства с функцией контроля частоты сердечных сокращений;
  • операция «лабиринт». Целью операции является блокировка аритмичных импульсов. На предсердии делаются надрезы, которые останавливают неверные импульсы, при этом беспрепятственно пропуская четкий правильный сердечный импульс;
  • электрическая кардиоверсия. Не является оперативным вмешательством, при этом проводится под воздействием наркоза. Суть метода состоит в том, чтобы синхронизировать частоту сердцебиений с помощью электрического тока;
  • РЧА (радиочастотная абляция) сердца. Метод позволяет ликвидировать очаги повышенного возбуждения, при этом не приносит вреда сердечной мышце.

Случаи, когда РЧА не проводится либо откладывается

  • Обострение любых хронических заболеваний;
  • Инфекционные поражения организма;
  • Простудные заболевания;
  • Нарушение электролитного баланса;
  • Инфаркт;
  • Аневризма (истончение) любого из желудочков;
  • Стенокардия (снабжение сердца уменьшенным количеством крови);
  • Хроническая гипертония в стадии обострения;
  • Нездоровая картина клинического анализа крови (низкий гемоглобин, анемия, высокий лейкоцитоз и т. д.);
  • Наличие тромбов сосудов сердца;
  • Эндокадит (острое или хроническое сердечное воспаление);
  • Аллергическая реакция на вводимое контрастное вещество.

Непосредственно перед операцией прекращается принятие лекарственных препаратов (за 2-3 дня) и употребление пищи (за 10-12 часов). Также проводится процедура очищения при помощи клизмы.

Отзывы

Мне 40 лет. Приступами аритмии мучиться начала со студенческих времен. Самые большие проблемы возникли во время беременности. Из-за аритмии половину срока провела в стационаре под контролем кардиолога. С возрастом приступы участились. Любая физическая нагрузка приводила к новому приступу. Врачи скорой помощи посещали мой дом чаще, чем родственники и друзья. Решилась на РЧА. Операция прошла успешно. Длилась три часа. В период реабилитации приступы еще сохранялись, но не были сильными. Спустя полгода все нормализовалось.

Операцию РЧА делала два года назад. Сегодня об аритмии не вспоминаю. В послеоперационный период самую большую неприятность доставляло не сердце, а нога, через вену которой вводили наркоз. Толи на начало операции не был достаточно собран, то ли это особенности именно моего организма, но синяк на ноге был огромных размеров, и страшно болел. Нога фактически отнималась. Сама же процедура РЧА больших проблем не доставила.

Несмотря на разрекламированность РЧА, как безболезненной процедуры, могу сказать, что лично мне после операции было очень некомфортно. Аритмия окончательно меня не покинула, хоть и перестала беспокоить с былой интенсивностью. Только по прошествии года, я смог обходиться без специальных препаратов. Возможно, врачи прижгли не все необходимые участки. Сейчас чувствую себя хорошо, но тем, кто решился на РЧА, советую взвесить все за и против.

Мерцающей аритмией страдала около десяти лет. Приступы сопровождали физические нагрузки, нервные ситуации. Состояла на учете у кардиолога, и лечилась сперва антиаритмическими препаратами, затем блокаторами. Состояние постепенно ухудшалось. Сердцебиение становилось все сильнее, приступы все чаще. По совету кардиолога провели РЧА. Реабилитационный период давался сложно. Грудные боли отступали медленно. Мучилась около трех месяцев. Потом постепенно сердечный ритм стал приходить в норму. Большим недостатком РЧА считаю ее стоимость. Мне казалось, что за такие деньги все должно быть более безболезненным и восстановление будет проходить быстро.

serdec.ru

Какие заболевания поддаются прижиганию

Каждый вид аритмии характеризуется своими особенностями и требует специфических методов лечения. Зачастую прижигание сердца назначается при аритмии мерцательной. Мерцательная аритмия характеризуется тем, что происходит сокращение предсердий, которые не контролируются желудочками.

Проявлениями заболевания являются боль за грудной клеткой, чувство сдавливания груди. Такой недуг провоцирует нарушение кровообращения, следствием чего в итоге может стать тромбоз, инсульты и инфаркты.

Какие терапевтические мероприятия предпринимают

Операция по избавлению от аритмии посредством прижигания проводится с применением местной анестезии. Процедура безболезненна и не имеет таких осложнений, как при лечении под общим наркозом. Основными способами для устранения проблемы являются:

  • лечение с помощью криодеструкции, во время нее происходит по катетеру жидкий азот (стоимость криодеструкции выше, чем стоимость прижигания);
  • прижигание проводится с помощью высокочастотных радиоволн.

После того как завершена процедура прижигания, происходит рубцевание сердечных тканей, вследствие чего прекращаются лишние сокращения мышц.

Основной особенностью такого лечения является практически малоинвазивное вмешательство. Чтобы ввести катетер, делают маленький прокол в том месте, где скапливается больше всего артерий. С помощью катетера происходит воздействие на тот участок сердечного аппарата, который является очагом нежелательных сокращений.

Как подготавливают и проводят лечение

Прижигание сердца при аритмии
Началом подготовки к лечению с помощью прижигания является электрокардиограмма. Пациентом сдается ряд лабораторных анализов для того, чтобы доктором была правильно подобрана анестезия, грамотно рассчитана ее дозировка и контролировалось состояние пациента во время проведения лечения.

Перед началом операции пациенту вводят местную анестезию. После начала действия препарата доктором проводится прокол крупной артерии, после чего медленно вводят катетер в место прокола до тех пор, пока он не дойдет к области сердца. Далее электродом прижигаются сердечные ткани в очаге возбуждения. После заживления ожога от операции на этом месте образуется рубцовая ткань, ненужные сокращения больше не происходят.

После завершения оперативного лечения пациент еще несколько дней находится в стационаре под наблюдением доктора. На то место, где был осуществлен прокол, накладывается тугая повязка и в течение нескольких дней прикладывают холод. Спустя несколько дней пациента выписывают и отпускают домой.

В течение определенного времени у человека еще может ощущаться дискомфорт в том месте, где был проведен прокол. После хирургического вмешательства первое время не стоит нагружать себя подъемом и ношением тяжестей и занятиями спортом. При таком варианте лечения практически отсутствуют осложнения, успешность операции превышает 90%.

После лечения не остаются рубцы или шрамы, в месте прокола только виднеется маленькая точка. Такой метод избавления от аритмии является самым эффективным, но назначают его только в том случае, если результативность консервативного лечения сводится к нулю.

Источники

  • https://VseDavlenie.ru/izlechenie/ar/radiochastotnaya-ablyatsiya-pri-aritmii.html
  • https://serdce.biz/zabolevaniya/aritmii/prizhiganie-serdca-pri-aritmii.html
  • https://KardioBit.ru/bolezni-serdtsa/aritmiya/ablyatsiya-serdtsa-pri-mertsatelnoj-aritmii
  • https://MirKardio.ru/bolezni/sboi-ritma/prizhiganie-serdca-pri-aritmii.html
  • http://operaciya.info/serdce-sosudy/rcha-radiochastotnaya-ablyaciya/
  • https://heart-info.ru/aritmiya/prizhiganie/
  • https://serdse.top/prizhiganie-pri-aritmii-serdts/
  • https://gipertoniya.guru/aritmiya/ablyatsiya-serdtsa-pri-mertsatelnoj-aritmii/
  • https://ritmserdca.ru/aritmiya/prizhiganie-serdca-rch-ablyaciya.html
  • https://1000sovetov.ru/article_prizhiganie-pri-aritmii-serdca
  • http://serdec.ru/lechenie/radiochastotnaya-ablyaciya-serdca
  • https://KardioPuls.ru/bolezni/ritm/prizhiganie-serdtsa-pri-aritmii/
  • http://sosudinfo.ru/serdce/rch-ablyaciya/
  • http://LechiSerdce.ru/aritmiya/845-prizhiganiya-pri-aritmii-serdtsa.html
  • http://okardio.com/operaciya/ablyaciya-197.html
  • https://serdce5.ru/zabolevaniya/aritmiya/prizhiganie-na-serdtse-ot-aritmii.html
  • http://kardiologmed.ru/prizhiganie-serdtsa-pri-aritmii.html

[свернуть]
Помогла статья? Оцените её
1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд
Загрузка...