Резистентная (рефрактерная) артериальная гипертензия: рекомендации по лечению

Псевдо-резистентная гипертония: причины

Содержание:

Псевдо-резистентная гипертония: причины
Основным рекомендациям, которые касаются правил измерения артериальных показателей, посвящено много научных публикаций. Тем не менее, многие медицинские специалисты постоянно куда-то торопятся, и достаточно часто игнорируют правила, вследствие чего это приводит к многочисленным погрешностям в показателях давления крови, а вот пациенту стоит знать, что означают цифры при измерении артериального давления.

Врачи могут использовать слишком маленькую манжету, измерять артериальное давление без отдыха пациента, быстро выпустить воздух из манжеты, фиксировать показатели исключительно на одной руке, что в корне неправильно.

Псевдо-резистентная форма гипертензии встречается у пациентов редко, и в тех ситуациях, когда классическое измерение кровяного давления не соответствует истинным значениям показателей. Как правило, чаще всего такой феномен можно наблюдать у пациентов пожилой возрастной группы, у которых имеются в анамнезе атеросклеротические изменения кровеносных сосудов.

Псевдо-резистентная гипертензия может быть заподозрена врачом в следующих случаях:

  • Не было выявлено поражений органов, которые являются мишенями.
  • Артериальное давление в плечевой артерии намного выше, чем на нижних конечностях.
  • Симптоматика гипотонии на фоне приема антигипертензивных средств, при этом нет выраженного снижения кровяного давления.
  • Изолированная систолическая гипертензия.

Как показывает все вышесказанное, основной причиной диагностирования такой патологии можно назвать ошибку врача. Ко второй относят низкую приверженность пациента к назначенной терапии.

Такое обстоятельство может базироваться на том, что врач не вполне конкретно объяснил правила лечения, основные рекомендации терапии и так далее. В связи с этим, пациент в полной мере не осознал, какие осложнения могут возникнуть на фоне артериальной гипертензии, вследствие чего игнорирует многие предписания доктора.

Выделяют и такие причины псевдо-резистентной артериальной гипертонии:

  1. Неправильный режим приема медикаментозных препаратов, неверная кратность применения и дозировка. Например, доктор назначил принимать лекарство слишком часто, до 5 раз в сутки по одной таблетке.
  2. Недостаточная коррекция образа жизни. В этой ситуации терапия, рекомендованная доктором вполне адекватная, однако пациент игнорирует оптимальные физические нагрузки, не изменил свой рацион питания, потребляет много соли и алкогольных напитков.

В любом случае, если ставится такой диагноз, доктор рекомендует обширное обследование пациента, чтобы найти основные причины, и устранить их как можно более оперативно.

Рефрактерная гипертензия: причины

Укажите своё давление130
на
90Идет поискНе найдено

Рефрактерная гипертензия: причины
В медицинской практике выделяют ряд причин, которые приводят к такому состоянию человека. В свою очередь, каждая причина подразделяется еще и на группу факторов, влияющих негативно на показатели артериального давления.

Как уже было сказано выше, основная причина такого диагноза – это неправильное измерение артериального давления. В медицине есть такой термин, как «синдром белых халатов», который врачи не всегда учитывают.

Дело в том, что нередко бывает так, что врач для пациента выступает неким психологическим фактором, вследствие чего больной начинает волноваться, как результат, при измерении АД показатели будут выше, чем на самом деле.

Что же касается низкой приверженности к терапии, то к ней можно отнести несколько факторов. Во-первых, пациент не до конца понимает, что значение имеют не только цифры на тонометре, но и его общее самочувствие; низкий культурный уровень больного; чрезмерное назначение различных лекарственных препаратов, которые имеют целый ряд побочных эффектов.

В ряде ситуаций было установлено, что причиной может выступать и финансовый фактор, когда пациент самостоятельно заменяет препараты аналогичными и дешевыми вариантами, не совсем понимая, что они обладают немного другим эффектом. Выделяют следующие причины развития рефрактерной гипертонии:

  • Неадекватная терапия – неправильная дозировка, кратность приема средств. При жалобах пациента на плохое самочувствие, врач не предпринимает попыток изменить схему лечения, скорректировать дозировку и кратность приема.
  • Недостаточность коррекции образа жизни – излишняя масса тела, курение сигарет, злоупотребление спиртными напитками, поваренной солью, сладкими, копчеными и жареными блюдами.
  • Перегрузка объемом, которая может обуславливаться тяжелой формой почечной недостаточности, использованием антигипертензивных препаратов, большим употреблением воды, соли, а также неправильным лечением посредством мочегонных лекарств.

Истинно-резистентная гипертония базируется на других причинах развития. К ним можно отнести необнаруженную вторичную артериальную гипертензию, тяжелое состояние гипертонии либо вторичной артериальной гипертензии.

За счет выделенных причин медицинский специалист может пересмотреть клиническую картину пациента, чтобы назначить адекватное лечение, которое понизит показатели АД, и нормализует самочувствие больного.

Неправильный выбор лекарственных средств

Неправильный выбор лекарственных средств
Нередко бывает, что доктор не до конца изучив анамнез пациента, уже рекомендует незамедлительный прием лекарственных средств.

Со временем, ситуация не становится лучше, кровяное давление остается на прежнем высоком уровне, пациент себя чувствует с каждым днем хуже, как результат, диагностирует псевдо-резистентная артериальная гипертония.

Современное медикаментозное гипотензивное лечение должно предусматривать оптимальный выбор, то есть врач рекомендует единственное средство (монотерапия), либо составляет определенную схему лечения, которая включает в себя несколько различных препаратов.

Как показывает практика, монотерапия назначается достаточно редко, так как добиться стойкого эффекта понижения чаще всего помогает комплексная терапия. Преимущества такой терапии заключаются в следующем:

  1. Используются лекарственные средства, обладающие различными принципами действия, что одновременно позволяет контролировать несколько патогенетических звеньев давления.
  2. Так как в состав лечения всегда входят два и более препарата, то их можно назначать в сравнительно низкой дозировке, что позволяет минимизировать развитие негативных явлений.
  3. Если назначаются фиксированные комбинации, то есть одна таблетка содержит сразу два сильнодействующих вещества, это позволяет улучшить восприимчивость организма пациента к назначенному лечению.

В любом случае, чтобы составить грамотную схему лечения, врач должен учесть состояние пациента, тяжесть течения болезни, сопутствующие патологии, показания и противопоказания к применению лекарственного средства, а также список побочных эффектов.

Целесообразные комбинации медикаментозных препаратов:

  • Бета-блокаторы плюс мочегонные лекарства.
  • Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента плюс диуретические средства. Иногда ингибиторы целесообразно заменить антагонистами рецепторов к ангиотензину-2.
  • Блокаторы кальциевых каналов в сочетании с бета-блокаторами.
  • Диуретические лекарства в симбиозе с блокаторами кальция.
  • Альфа-блокаторы плюс бета-блокаторы.

Иногда доктор использует другие комбинации с лекарствами центрального воздействия, если полагает, что при данной клинической картине это будет более обосновано. В ряде случаев, может составлять и более сложная схема, которая включает в себя пять и больше препаратов по рядам.

Как правило, предпочтение отдается лекарственным средствам пролонгированного действия, которые позволяют сохранить свой эффект 24 часа. Такие таблетки достаточно принимать один раз в день, что существенно улучшает приверженность пациента к рекомендованному лечению.

Почему болезнь принимает такую форму

Медики отмечают целую линейку факторов, которые могут привести к появлению столь сложной формы гипертензии. И главный из них – ошибки в измерении давления. Есть такой термин «эффект белого халата». Этот психосоматический синдром наблюдается у людей, которых тревожит, волнует, вводит в стресс само общение с врачом и любые манипуляции, которые тот выполняет.

Из-за этого отметки на шкале тонометра идут , врач фиксирует повышение АД, но оно не отражает реального положения вещей. Есть и такой момент: доктор назначает лечение, препараты могут быть дорогостоящие, и больной самовольно (или с кем-то из знакомых посоветовавшись) выбирает, как ему кажется, аналоги более дешевые. А эти самоназначенные лекарства могут не иметь того действия, которым обладают препараты, выписанные врачом.

Какие причины провоцируют рефрактерную

Какие еще причины провоцируют рефрактерную артериальную гипертензию:

  1. Неверно назначенная терапия. Лекарства могут выписать в неверной дозировке, или количество употребления указано некорректно. Или же больной говорит о том, что лекарства не помогают, а врач не меняет курс лечения.
  2. Больной не меняет (или не меняет в полной мере) образ жизни. Например, курение и алкоголизм сведет на нет все результаты лечения. Отказ от диетического правильного питания также затормозит положительную динамику.
  3. Перегрузка. Часто наблюдается на последних стадиях почечных болезней, в случаях чрезмерного употребления жидкости или некорректной терапии препаратами-диуретиками.

А вот истинно-резистентная артериальная гипертензия возникает при необнаруженной вторичной гипертензии или гипертонической болезни в тяжелом состоянии.

Что способствует развитию болезни

Резистентная артериальная гипертензия (РАГ) может возникать на почве воздействия негативных факторов. То есть отмечаются некоторые катализаторы болезни, критерии, которые ускоряют динамику ее прогрессирования.

  Различные упражнения как способ снижения артериального давления

Способствуют развитию РАГ:

  • Прием лекарств, побочное действие которых заключается в повышении давления (это некоторые нестероидные противовоспалительные средства, гормональные контрацептивы, антидепрессанты, некоторые БАДы).
  • Спиртное, напитки с кофеином, энергетики также мешают терапии.Ожирение. Это одна из проблем, провоцирующих многие болезни, в том числе и гипертонию.
  • Вегето-сосудистая дистония. Под таким термином скрывается целый спектр нарушений, который нужно корректировать, лечить, заниматься профилактикой ВСД.
  • Старческий возраст. Время, когда многие органы и системы изношены, безусловно, само по себе создает опасность развития такой патологии как рефрактерная гипертензия.

Болезнь требует лечения на любой стадии. Если это начальная степень АГ, то зачастую медикаментозная терапия не требуется – больной корректирует образ жизни, контролирует свое состояние, и пока большего не требуется. На остальных стадиях болезни назначаются препараты.

Читайте также:  Большой пульс, что делать?

Какими медикаментами лечится РАГ

Логично предположить, что врач должен изменить неработающую схему терапии. Обязательно пациент должен уведомить специалиста о том, чем он еще болеет и какие еще лекарства пьет или пил в недавнем времени. Например, как уже говорилось, есть препараты, повышающие давление. Те же гормональные таблетки могут повышать АД, потому лекарства гипотензивного действия не работают. Все это детально изучаются, делаются выводы, выбираются средства, которые не оспаривают действие друг друга, и которые будут в комбинации действовать с максимальной эффективностью.

  Почему бывает совместное повышение температуры и давления

Назначение препаратов

Как комбинируются препараты для лечения РАГ

Итак, чтобы составить грамотную действенную схему лечения, врач не только учитывает состояние больного, но и определяет тяжесть течения АГ, выявляет сопутствующие патологии, показания, а также противопоказания к приему тех или иных лекарств. Учитывается и список побочных эффектов.

Как выглядит эффективная комбинация препаратов:

  • Альфа-блокаторы + бета-блокаторы;
  • Бета-блокаторы + блокаторы кальциевых каналов;
  • Мочегонные средства (диуретики) + бета-блокаторы;
  • Диуретики + блокаторы кальция и др.

Назначение препаратов

Доктор может использовать и другие схемы с препаратами центрального воздействия, если прогнозирует, что такие комбинации будут работать лучше. Случается, что эффективными могут быть только сложные схемы, где применяют 5 и более препаратов.

Распространенность резистентной артериальной гипертонии

Встречается резистентная гипертензия среди пациентов с артериальной гипертензией в 5—18% случаев. Несмотря на это, общего мнения о ее распространенности по сей день нет. Одно из крупных исследований показывает, что сопротивляемость к антигипертензивному лечению наблюдается только у 3% пациентов. Однако, согласно нынешней статистике, распространенность гипертензии гораздо обширнее. Исследование, проведенное ALLHAT, в котором принимали участие 14 тысяч больных с артериальной гипертензией в возрасте старше 55-ти лет, показывает, что у практически 50% человек обнаружилась резистентность к терапии. Доктора считают, что такая распространенность резистентной АГ обусловлена тем, что пациенты, принимавшие участие в исследованиях, были пожилого возраста, именно у них зачастую диагностируется псевдогипертензия.

Укажите своё давлениеДвигайте ползунки120 на80

Наиболее распространенные

Резистентная (рефрактерная) артериальная гипертензия: рекомендации по лечению
Повышение артериального давления может быть спровоцировано волнением больного.

Доктора выделяют ряд факторов, способствующих появлению резистентной артериальной гипертензии. Главный фактор — ошибочное измерение давления. Медицина использует фразу «синдром белых халатов». Посыл фразы заключается в том, что медработник для пациента выступает раздражителем, человек начинает переживать и беспокоиться, при этом показатели АД увеличиваются и не дают реальную картину положения вещей.

Помимо этого, иногда на развитие патологии влияет и недостаточность денежных средств для проведения прописанной терапии. Это значит, что больной самостоятельно меняет назначенные доктором лекарственные средства на более дешевые. При этом он не отдает отчет, что медикаменты имеют несколько другое действие.

Немидикаментозные способы лечения

  • Наблюдение за массой тела пациента. Если человек снизит вес на 10 килограмм, артериальное давление должно уменьшаться приблизительно на 8 миллиметров ртутного столба.
  • Снижение количества соли. Отказ или ограничение употребления соли способствует понижению АД на 2—10 миллиметров.
  • Отказ или снижение количества принимаемого алкоголя. В день разрешено пить максимум 30 миллилитров алкогольных напитков мужскому полу и 15 миллилитров женскому.
  • Физические нагрузки. Они должны быть щадящими. Больному разрешено бегать в медленном темпе, проводить лечебную физкультуру, совершать пешие или велопрогулки на свежем воздухе, ходить в бассейн, заниматься йогой и делать утреннюю зарядку.
  • Переход на здоровое и сбалансированное питание. Рацион строится на повышенном употреблении свежих фруктов и овощей. Исключить потребуется жареную и жирную пищу, соленья, копчености и маринады.

Мочегонные лекарства

Резистентная гипертензия возникает как при употреблении небольших дозировок мочегонных лекарственных средств, так и при их передозировке. Умеренное повышение дозы диуретических медпрепаратов зачастую благоприятно сказывается на понижении давления. Прописываются как тиазидные медикаменты, так и петлевые. Выбор их завит от общего состояния здоровья пациента и от наличия дополнительных патологий.

Группа риска

группа риска ГБ

К подобной форме гипертонии чаще всего подвержены:

  1. Гипертоники пожилого возраста.
  2. Люди с сахарным диабетом.
  3. Беременные с токсикозом.
  4. Представительницы прекрасного пола.
  5. Пациенты с 2-3 степенью гипертонии.
  6. Больные с избыточным весом и почечной недостаточностью.
  7. Люди, проживающие в отдельных географических местностях.

Однако список причин, провоцирующих рефрактерный синдром, гораздо больше.

Симптоматические особенности проявления

плохое самочувствие

Рефрактерная артериальная гипертония является сложной патологической ситуацией, у которой проявления индивидуальной симптоматической картины выражены слабо, что абсолютно недостаточно для полноценного диагностирования ее присутствия.

Исходя из этого, врачи опираются на проявление некоторых симптомов и результаты лабораторных анализов:

  • Повышенный тонус сосудов.
  • Скопление жидкости и натрия в организме.
  • Увеличение объема циркулирующей крови.
  • Отсутствие патологий в почках, сердце, сосудах и глазном дне.
  • Чрезмерный синтез ренина.
  • Давление на руках больше, чем в артериях нижних конечностей.
  • Нарушение функций симпатической нервной системы.
  • Повышенная энергичность ренин-ангиотензиновой системы.

Помимо этого на присутствие рефрактерного синдрома указывает стабильно повышенное АД, которое не получается понизить таблетками, при этом гипертоник жалуется на негативные проявления:

  • Повышенная потливость.
  • Чрезмерная усталость.
  • Снижение физической активности.
  • Сильное головокружение.
  • Ухудшение самочувствия.
  • Повышенная сонливость.
  • Нестабильный ночной сон.
  • Выраженную головную боль.
  • Возникновение точек перед глазами.

Идентифицировать именно гипертонию резистентной формы помогает тщательный сбор анамнеза болезненного состояния, в том числе анализ ранее назначенной терапии.

Причины развития патологического процесса

давление

На сегодняшний день кардиологии не известна истинная причина возникновения гипертонии резистентного характера.

С учетом того, что данный вид АГ имеет две разновидности, каждая из них обладает собственными провоцирующими факторами:

Истинная резистентная АГ Ложная резистентная АГ
Присутствие не обнаруженной вторичной или злокачественной гипертонии запущенных стадий.
Стеноз почечных артерий.
Ночное апноэ.
Неврологические отклонения.
Нарушение водно-солевого баланса.
Болезни сердечно-сосудистой системы.
Остеохондроз.
Ошибки в измерении АД.
Некорректный образ жизни.
Наследственная предрасположенность.
Неадекватное лечение со стороны гипертоника.
Нерегулярное применение лекарств пациентом.
Недостаточное изменение образа жизни (вредные привычки, переедание, избыточное употребление соли).
Гипертония «белого халата».
Неправильно выполненные замеры АД.
Почечная недостаточность.
Употребление некоторых медикаментозных препаратов.
Нерациональная схема приема назначенных лекарств.

Распространенные ошибки в медикаментозном лечении со стороны пациента

Гипертоники достаточно часто допускают погрешности в приеме лекарств. Обычно при высоком АД специалист назначает лекарства с пролонгированными свойствами. Основная особенность этих медикаментов в том, что их активное вещество обладает медленным медикаментозным действием, что способствует постепенному и мягкому снижению давления на протяжении определенного промежутка времени.

Подобная таблетка оказывает лечебное действие на протяжении 12-24 часов, поэтому принимать ее нужно 1-2 раза в сутки. При этом нельзя пропускать терапию — прием медикамента должен быть ежедневным и в определенное время. Однако как показывает практика, пациенты не соблюдают эти простые правила, тем самым допуская грубую ошибку, что и является причиной слабого действия препарата. В итоге этого и проявляется рефрактерный синдром.

Зачастую после нескольких дней лечения, почувствовав улучшение, больной прекращает принимать прописанные медикаменты. Однако не стоит забывать о том, что гипертония является хронической патологией, которой необходимо длительное лечение, и зачастую оно длится пожизненно.

Симптоматика недуга

Основным признаком развития резистентной гипертензии считается систематическое повышение артериального давления выше 140/90 мм рт. ст. при применении трех и более узкопрофильных препаратов, в частности диуретиков. К второстепенным симптомам патологического состояния относятся:

  • головные боли;
  • гиперемия кожи лица;
  • нарушение слухового и зрительного восприятия;
  • слабость;
  • тахикардия;
  • тремор верхних конечностей;
  • обильное потоотделение;
  • головокружение;
  • пульсация в висках и затылке.

Методы диагностики

Резистентная (рефрактерная) артериальная гипертензия: рекомендации по лечению
Для обследования органов мочевыделения может быть назначена процедура КТ.

Для того чтобы поставить точный диагноз, врач собирает анамнез жалоб и историю сопутствующих недугов. В обязательном порядке проводится амбулаторный мониторинг показателей артериального давления и частоты сердечных сокращений. Чтобы установить основную причину возникновения патологического состояния проводится диагностика структуры и функциональности внутренних органов, в особенности почек. Для этого используют УЗИ, КТ и МРТ. Для диагностики работы сердца применяют ЭКГ.

Диагностические мероприятия должны содержать скрининги и исследования, которые направлены на определение причины вторичной гипертонии и недостаточного ответа на антигипертензивные средства. В частности, устанавливается наличие следующих патологических состояний:

  • первичный альдостеронизм;
  • обструктивное сонное апноэ;
  • хронические болезни почек;
  • сахарный диабет;
  • гипо- или гипертиреоз;
  • коарктация аорты.

Неправильное измерение давления

Представление о «злокачественном» характере гипертензии очень часто возникает в той ситуации, когда результаты измерений АД не соответствуют действительности. К наиболее распространенным ошибкам, совершаемым при замере АД, относятся следующие:

Резистентная (рефрактерная) артериальная гипертензия: рекомендации по лечению

  • использование узкой манжеты у больных с излишней массой тела.
  • слишком быстрое выпускание воздуха из манжеты;
  • измерение АД без предварительного отдыха — особенно велико значение этой ошибки в том случае, если же перед приемом у врача больной поднимался ;
  • однократное измерение АД и только на одной руке;
  • пренебрежение выполнения предварительного пальпаторного определения АД при нагнетании воздуха в манжету.

Кроме того, нельзя упускать из виду и субъективные факторы со стороны врача, как то: округление значений АД до ближайших 5-10 мм рт. ст., пропуск аускультативного провала, а также создание гипертензии «белого халата».

Ригидность стенок артерий в преклонном возрасте

Артериальная ригидность (сокращенно — АР) признана независимым фактором сердечно-сосудистого риска. Возрастные сдвиги, которые имеют место в результате старения клеток и тканей, приводят к значительным изменениям в регуляции функций органов и систем. Ограничение возможностей адаптации стареющего организма во многом определяется нарушением работы со стороны сердечно-сосудистой системы, а именно:

  • Снижение ударной силы миокарда.
  • Уменьшение эффективной работы сердца.
  • Отсутствие должного повышения ЧСС при необходимости.

Возникновение несоответствия между притоком крови к сердцу через коронарные сосуды и повышением активности обменных процессов в сердце, что является причиной недостаточности кровоснабжения миокарда.

Увеличение АД обусловлено ухудшением эластических свойств аорты и ее главных ветвей, а также повышением ОПСС. В основе этого процесса лежат гистологические изменения стенки артерий:

  • деструкция эластических волокон;
  • нарушение их клеточной связи с гладкомышечными элементами средней оболочки;
  • увеличение количества коллагена.
Читайте также:  АД Норма – лекарство от давления: инструкция по применению, цена БАДа

Низкая комплаентность

Комплаентность, другими словами — приверженность лечению — это степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями, которые он получает от врача.

Факторами, которые в наибольшей степени снижают комплаентность, считаются следующие:

  1. Финансовые трудности — пациент не в состоянии приобрести назначенный ему препарат.
  2. Одновременный прием нескольких лекарственных средств.
  3. Необходимость многократного приема в течение суток.
  4. Когнитивные нарушения (снижение памяти).

Ошибки в дозировке и комбинировании назначенных препаратов

Чтобы препарат эффективно воздействовал на регуляцию уровня АД, его необходимо пить ежедневно, причем в одно и то же время – этот подход имеет принципиальное значение. Если пациент начинает пить таблетку то утром, то днем, а потом вообще, перед сном, то она со временем эффективность потеряет.

Резистентная (рефрактерная) артериальная гипертензия: рекомендации по лечению

Не менее распространенной ошибкой, которая приводит к формированию стабильной резистентности, является отмена приема медикаментов после улучшения самочувствия.

При гипертонической болезни прием лекарственных средств длится всю жизнь, с периодической заменой препарата. Короткий курс лечения практически никогда не приносит результата, кроме того, что сделает то или иное средство совершенно неэффективным.

Воздействие других медикаментов

Ятрогенные причины резистентной АГ обусловлены особенностями взаимодействия антигипертензивных средств с другими препаратами. Обязательно надо будет обратить внимание на следующие моменты:

Резистентная (рефрактерная) артериальная гипертензия: рекомендации по лечению

  1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) увеличивают показатели АД на 5 мм рт. ст. Есть данные о том, что они нивелируют или снижают эффект антигипертензивных препаратов всех фармакологических групп, а в особенности диуретиков.
  2. Кортикостероиды способствуют развитию гипертензии вследствие повышения ОЦК, которое происходит по причине задержки натрия и жидкости в организме.
  3. Симпатомиметики (кофеин, фенилциклидин, фенилэфрин) и антидопаминергические средства (метоклопрамид) – стимулируют активность симпатоадреналовой системы, а это выражается в повышении АД и ЧСС.

Это важно!

Сейчас уже открыто признается перспектива использования новых, немедикаментозных средств воздействия на рефракторный, устойчивый характер АГ. Они основаны на психологических приемах, которые снижают активность симпатоадреналовой системы, однако решение о целесообразности их применения может принять только врач-психиатр совместно с лечащим терапевтом.

Барорефлекторная недостаточность

Барорефлекторная несостоятельность манифестирует у людей с поврежденными языкоглоточным и блуждающим нервами. Этиологическими факторами могут стать неудачно проведенное оперативное вмешательство, злокачественные новообразования гортани, различные травмы шеи. Барорефлекторная несостоятельность имеет место у больных семейной параганглиомой.

Билатеральное поражение ядер солитарного тракта при дегенеративных заболеваниях нервной системы — редкая причина рассматриваемого состояния, но она также имеет место. Однако к сожалению, у большинства пациентов этиология заболевания остается неизвестной.

Физиологическая перегрузка объемом

Перегрузка объемом является наиболее распространенным патофизиологическим фактором, который становится причиной резистентной гипертензии. Это состояние наблюдается в следующих случаях:

  • При чрезмерном употреблении соли.
  • Из-за приема препаратов, задерживающих жидкость.
  • При почечной недостаточности.
  • Повышение ОЦК способствует возрастанию сердечного выброса с последующим повышением АД. Кроме того, срабатывающие процессы адаптации приводят к повышению ОПСС.

Метаболический синдром

Метаболический синдром – это патологическое состояние, которое заключается в нарушении обмена жиров и углеводов, а также в повышении цифр артериального давления. У таких пациентов развивается злокачественная артериальная гипертензия, имеет место алиментарное ожирение, появляется резистентность к инсулину и ишемия миокарда.

Резистентная (рефрактерная) артериальная гипертензия: рекомендации по лечению

Болезнь чаще поражает лиц, возраст которых составляет от 35 до 65 лет, преимущественно — мужчин. А вот у женщин риск возникновения такого состояния увеличивается в 5 раз после наступления менопаузы.

Курение и Алкоголь

Один из наиболее значимых факторов, обуславливающих манифестацию резистентной гипертензии, – это вредные привычки, и самый ощутимый эффект оказывает курение, так как никотин самым нежелательным образом воздействует на стенки сосудов. Обратите внимание на то, что длительный стаж курения становится причиной снижения эффективности гипотензивных препаратов по причине разрушения сосудов токсическими веществами и никотином.

  • Аналогичный эффект можно констатировать и при злоупотреблении алкоголем.
  • Единственная схема лечения в данном случае — полный отказ от вредных привычек. Ни о каком «постепенном» бросании и речи быть не может.

Заболевания почек

Основной отличительной особенностью такого состояния являются стабильно повышенные показатели не только систолического (верхнего), но и диастолического (нижнего) давления. Все дело в том, что именно в почках падает интенсивность синтеза простагландинов и брадикининов, снижающих тонус сосудов. Соответственно, при гипертензии почечного генеза АД держится на стабильно высоком уровне.

Почечная гипертония обычно возникает в двух случаях. Один вариант появляется по причине аномалий развития органов — в таком случае заболевание имеет врожденный характер. Другой вариант — приобретенные патологии, которые провоцируют развитие этого состояния.

Обструктивное апноэ сна

Синдром апноэ во время сна приводит к гипертонии в более чем 60% случаев. Его выявляют у 2% женщин и 4% мужчин, и, как правило, это лица с ожирением. Для данной патологии свойственно не меньше пяти эпизодов остановки дыхания в течение часа во время сна, а также выраженная сонливость в дневное время. Чаще всего причинами этого состояния являются обструктивные процессы в респираторных путях и нарушенные центральные механизмы регуляции дыхания. Основными патогенетическими механизмами данного состояния являются активизация симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой систем.

Резистентная (рефрактерная) артериальная гипертензия: рекомендации по лечению

Обратите внимание — главным моментом при избавлении от апноэ является снижение массы тела. Уменьшение веса на 10% в комбинации с физическими упражнениями позволяет значительно облегчить состояние пациента.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника

Научно доказано наличие взаимосвязи между злокачественной АГ и шейным остеохондрозом. Это явление обуславливают дегенеративные процессы, происходящие в пятом или в седьмом диске позвоночника, то есть, в самой важной области позвоночного столба, на которую приходится максимальная нагрузка и функциональность. Соответственно, эта патология опорно-двигательного тракта самым нежелательным образом сказывается на самочувствии больного, способствуя появлению болей, недомогания и дискомфорта, а также стабильно повышенного уровня АД.

Учтите, что своевременно начатое лечение ОХЗ и цервикалгии позволяет устранить отечность, спазм сосудов, а также компрессию нервных волокон, что приводит к нормализации АД.

Определение рефрактерной артериальной гипертензии. Количественная оценка рефрактерности

 

Рефрактерная артериальная гипертензия (РАГ) встречается от 10 до 30 % случаев в зависимости от определения РАГ и популяции артериальной гипертонии (АГ). При огромном количестве публикаций по артериальной гипертонии и сегодня в мире публикуются 2-3 статьи по проблеме рефрактерной гипертонии. В конце восьмидесятых публикации были и вовсе единичными.

 

В России это был первый опыт системного изучения проблемы. Началось все с определения РАГ. Действительно, существует 7 определений состояния. Все они включают уровень диастолического артериального давления при лечении и описание терапии. Ранняя трактовка РАГ принадлежит М.С. Кушаковскому (1977), определившему РАГ по признаку диастолической гипертензии не ниже 110 мм рт. ст. на фоне «адекватного лечения», и Ole Anderson, который определяет РАГ как невозможность контролировать АД на уровне ниже 200/100 мм рт. ст..

 

На сегодняшний день в международных и национальных рекомендациях дается следующее определение: это рефрактерная, или резистентная к лечению, АГ, при которой назначенное лечение — изменение образа жизни и рациональная комбинированная терапия с применением адекватных доз не менее трех препаратов, включая диуретики, не приводит к достаточному снижению АД и достижению его целевого уровня. На наш взгляд, такое определение довольно поверхностно: оно не включает ни исходный уровень АД, ни возраст, ни различие систолической или диастолической РАГ, ни характеристику медикаментозной терапии, в каждом случае индивидуальной.

 

Наше исследование проводилось в условиях стационара Пермской областной больницы; в него включены «молодые» больные с артериальной гипертонией в кардиологической клинике средний возраст обследованных составил всего 47 лет, больные старше 60 лет в исследование не включались. Поэтому проблемы изолированной систолической, соответственно, рефрактерной систолической гипертензии не существовало. В качестве определения РАГ мы выбрали величину диастолического АД (ДАД) 95 мм рт. ст. Интенсивность терапии не должна была быть ниже, чем трехкомпонентная программа.

 

С другой стороны, больные поступали с амбулаторного этапа в условиях предлеченности, а в стационаре многие пациенты получали терапию по сильно отличающимся схемам как в отношении препаратов, так и в отношении доз. Поэтому мы пришли к выводу о необходимости оценить рефрактерность количественно, причем требования к оценке рефрактерности состояли и в том, чтобы это можно было сделать в любом случае чем бы больной ни лечился. В дальнейшем такой подход способствовал формированию идеологической составляющей проблемы.

 

Мы предложили вычислять рефрактерность как произведение активности терапии и степени недостижения результата. Активность терапии рассчитывали как сумму реально назначенных доз по отношению к эталонным. За максимальную дозу одного препарата назначали 30 баллов, столько же и за любой другой препарат в максимальной дозе.

 

При недостижении целевой дозы балл уменьшался обратно пропорционально дозе. Например, больной получает эналаприл в дозе 40 мг в день 30 баллов, «Гипотиазид», 50 мг 30 баллов, нифедипин пролонгированного действия, 30 мг 15 баллов (максимальная доза около 60 мг). За сочетание препаратов назначали еще 10 баллов. Поэтому три препарата в максимальных дозах давали 100 баллов.

 

В нашем примере активность терапии составила 85 баллов (30 баллов эналаприл, 30 баллов диуретик, 15 баллов нифедипин и 10 баллов за комбинаторику). Если к 20-му дню лечения ДАД составляло, например, 100 мм рт. ст. 85 умножали на 5 (т.е. на величину недостижения результата). В нашем примере величина рефрактерности составила таким образом 85*5 = 425 условных единиц.

 

Получается, что проблема терапии каждого конкретного больного похожа на сжимаемую пружину если в одном случае давить сильно и не дожать пружину до заданной отметки рефрактерность получится очень большой, если в другом случае едва надавить и пружина сожмется «как следует» рефрактерность невелика.

Читайте также:  Высокое давление при грудном вскармливании: что делать и чем можно сбить

 

После того как этот факт оказался осознанным, мы в соавторстве с нашим одноклассником математиком и программистом Сергеем Огневым написали соответствующую компьютерную программу и пересчитали рефрактерность больше чем у полутысячи гипертоников. Результат произвел на меня сильное впечатление: распределение рефрактерности в популяции, как выяснилось, подчиняется закону Гаусса. Тогда я воспринял это как свидетельство реальности явления рефрактерности, хотя сегодня мне кажется, что распределение может быть любым и у явлений в стиле фэнтези, и просто сказочных.

 

Так вот, как же можно было определить рефрактерность исходя из формы построенной кривой распределения? Ясно, что в области верхнего хвоста кривой рефрактерность максимальна, а в области нижнего минимальна. Выделив зоны выше и ниже одной сигмы отклонения от средней величины, мы получили величины рефрактерности в группах меньше 577 единиц низкая рефрактерность, от 578 до 440 единиц средняя рефрактерность и больше 440 единиц высокая рефрактерность (группа собственно РАГ). Оценив количество больных с высокой рефрактерностью, мы получили величину 10,3 % от всех пациентов в стационаре. Надо отметить, что эта величина соответствует опубликованным данным других авторов.

 

Тесное взаимодействие кардиологии и радиологии привело в 2012 г. к созданию нового определения РАГ. Консенсус кардиологов и радиологов Франции выразил мнение, что, если при лечении РАГ комбинацией из 4 препаратов, включая диуретик и спиронолактон в дозе не меньше 25 мг в день, офисное систолическое АД (САД) не снижается меньше 160 мм рт. ст., а ДАД меньше 100 мм рт. ст., дневное или домашнее АД выше 135 и 85 мм рт. ст., наконец, анатомически почечные артерии должны подходить для вмешательства.

 

Подходы к терапии при рефрактерной артериальной гипертонии

 

В этих условиях продвинутом и готовом к развитию дезадаптации состоянии сердечно-сосудистого континуума и проводится обычно терапия тяжелой АГ с применением 3- или 4-компонентной программы лечения. Оценивая такой традиционный подход, мы установили, что он приводит к усугублению гипокинетической циркуляции, не восстанавливает тканевый кровоток, но и не усугубляет гипоксические изменения.

 

Получается, организм при РАГ готов заплатить высокую гемодинамическую плату за сохранение основной ценности кислородного режима тканей. Очень возможно, что высокая рефрактерность АГ составляет важнейший приспособительный механизм, защищающий этих больных от фатальных поражений органов-мишеней в случае нарушенной ауторегуляции локального кровотока.

 

Понятно, что значительный интерес вызывают новые возможности лечения РАГ, ведь риск развития терминальной почечной недостаточности возрастает при РАГ в 4,9 раза, а мозгового инсульта в 4,6 раза.

 

В конце 1980-х определенные надежды возлагались на такой метод лечения АГ, как разгрузочно-диетическая терапия. Действительно, уже на 12-14й день голода ДАД снизилось до уровня ниже 95 мм рт. ст. у всех до того рефрактерных к медикаментозному лечению пациентов. Однако при этом критически снизился сердечный индекс и наросло периферическое сопротивление. Уровень альдостерона к концу второй недели голода увеличился втрое, а тканевый кроток не восстановился и к четвертому месяцу восстановительного периода. В связи с этим возникло предположение, что хрупкую адаптацию при РАГ всё-таки довольно легко сорвать как на гемодинамическом, так и на нейрогормональном уровне. На подобные экстремальные способы лечения в последующем мы не решались.

 

Прежде чем назначать новые схемы антигипертензивных препаратов (АГП) пациентам с РАГ, необходимо убедиться в оптимальности дозировок и рациональности комбинации медикаментов.

 

К рациональным комбинациям относят:

  • ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента с диуретиками (иАПФ + Д);
  • антагонисты рецепторов ангиотензина II с диуретиками (АРА + Д);
  • ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента с антагонистами кальциевых каналов (иАПФ + АК);
  • антагонисты рецепторов ангиотензина II с антагонистами кальция (АРА + АК);
  • дигидропиридиновые АК с бета-адреноблокаторами (БАБ);
  • антагонисты кальция с диуретиками (АК + Д);
  • БАБ + Д.

 

В случае комбинированной терапии следует отдавать предпочтение фиксированным комбинациям препаратов, так как это позволяет сократить количество принимаемых таблеток, что повышает приверженность к лечению.

 

Если использовать рациональную комбинацию невозможно, целесообразно рассмотреть другие схемы. К ним относят сочетание дигидропиридинового и недигидропиридинового АК; иАПФ + БАБ; АРА + БАБ.

 

Особенности подбора диуретиков при РАГ

 

Причиной недостижения целевого АД во многих случаях является гиперволемия добавление диуретиков позволяет усилить антигипертензивный эффект АГП. Важно определить скорость клубочковой фильтрации (СКФ). При СКФ ниже 40 мл/мин/1,73 м2 следует отменить тиазидные диуретики и выписать петлевые (фуросемид или торасемид).

 

Фуросемид способен рикошетно активизировать ренин-ангиотензин-альдостероновую систему из-за скачкообразного натрий-уреза, поэтому суточную дозу фуросемида нужно принимать за 2 раза утром и вечером.

 

Если оптимальная диуретическая терапия не дает желаемого снижения АД, европейские эксперты рекомендуют добавить антагонисты рецепторов минералокортикоидов (спиронолактон в дозе 2550 мг/сут). В крупном исследовании ASCOT было показано, что назначение спиронолактона в качестве четвертого препарата дополнительно позволило снизить АД в среднем на 21,9/21,5 мм рт. ст. По результатам исследований, проведенных в последние годы, спиронолактон эффективен не только при первичном альдостеронизме, но и у пациентов с сопутствующим ожирением и синдромом обструктивного апноэ сна.

 

При отсутствии противопоказаний страдающим РАГ к терапии добавляют блокаторы постсинаптических альфа1-рецепторов (доксазозин, теразозин). Для избежания ортостатической гипотонии препараты принимают перед сном, постепенно увеличивая дозировку.

 

Новое средство для лечения РАГ (особенно осложненной частыми гипертоническими кризами) урапидил. Действует на альфа1-адренорецепторы и обладает стимулирующим влиянием на центральные 5НТА1 рецепторы серотонина, благодаря которому не возникает рефлекторная тахикардия. Длительное применение урапидила в дозе 60180 мг/сут не вызывает привыкания при сохранении гипотензивного эффекта. В отличие от других альфа-блокаторов, прием урапидила не увеличивает риск развития сердечной недостаточности.

 

Известно, что повышение симпатической активации является одним из важных патогенетических механизмов развития и стабилизации АГ. Более того, активация симпатической нервной системы предиктор летальных исходов и сердечно-сосудистых осложнений при РАГ.

 

В одном из крупнейших исследований ASCOT был проведен анализ, включивший 1411 человек, соответствующих критериям резистентности. К проводимой терапии у больных, не достигших целевого уровня АД, присоединялся спиронолактон в средней дозе 25 мг/сут, который способствовал дополнительному снижению систолического/диастолического АД на 22/10 мм рт. ст. через год лечения. В этом и в ряде других исследований показано увеличение риска появления гиперкалиемии у больных хронической почечной недостаточностью, а также при одновременном назначении других препаратов, повышающих концентрацию калия в плазме: иАПФ или БРА, нестероидных противовоспалительных препаратов.

 

В другом исследовании пациенты всех групп показали снижение АД при комбинации препаратов. Конпенсация АД омечена у 60 % на «Верошпироне», у 17 % на бисопрололе и у 16 % на доксазозине.

 

В недавно завершившемся рандомизированном исследовании ASPIRANT (включено 117 больных) спиронолактон или плацебо были присоединены к терапии в среднем четырьмя гипотензивными средствами, была показана эффективность спиронолактона в снижении систолического АД при резистентной АГ. В другом рандомизированном исследовании 42 пациента с избыточным весом или ожирением в дополнение к исходной терапии, включавшей БРА или иАПФ и еще 3 препарата, получали иАПФ или БРА либо спиронолактон (2550 мг/сут); было показано, что при резистентной АГ эффект спиронолактона выше, чем при двойной блокаде ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

 

Эплеренон отличается значительно более редкой частотой развития таких нежелательных эффектов спиронолактона, как гиперкалиемия и гинекомастия. Эффективность эплеренона при резистентной АГ изучалась в одном из исследований, включавшем 52 больных с резистентной АГ, избыточным весом/ожирением и разным состоянием почечной функции. При добавлении эплеренона в дозе 50-100 мг/сут к терапии гипотензивными средствами (от 3 до 7, в том числе иАПФ или БРА) происходило достоверное снижение АД вне зависимости от исходного уровня альдостерона и активности ренина плазмы, а также уменьшалась потребность в назначении других средств, снижающих АД.

 

Эндоваскулярное лечение резистентной АГ

 

Наличие резистентной АГ стимулирует разработку методов нелекарственного воздействия на патогенетические механизмы заболевания. Перспективным методом в лечении резистентной артериальной гипертонии в настоящее время считается катетерная аблация симпатического сплетения почечной артерии, или почечная денервация.

 

В эксперименте показано, что электрическая стимуляция афферентных нервных волокон почек повышает АД и вызывает спазм сосудов. Денервация этих волокон, наоборот, способствует снижению АД. Симпатическая денервация почечных артерий пока является недостаточно изученным методом, поэтому эксперты ESH/ESC (европейского общества гипертонии и кардиологии) рекомендуют прибегать к ней только при наличии строгих показаний.

 

Показанием к процедуре является резистентная неконтролируемая эссенциальная АГ (систолическое АД при измерении у врача и самоконтроле более 160 мм рт. ст. или 150 мм рт. ст. у больных сахарным диабетом), несмотря на проводимое специалистом по АГ трехкомпонентное лечение и удовлетворительную приверженность пациента к лечению.

 

Противопоказаниями к процедуре являются: почечные артерии менее 4 мм в диаметре и менее 20 мм в длину, манипуляции на почечных артериях (ангиопластика, стентирование) в анамнезе, стеноз почечных артерий более 50 %, почечная недостаточность (СКФ менее 45 мл/мин/1,75 м2), сосудистые события (инфаркт миокарда, эпизод нестабильной стенокардии, транзиторная ишемическая атака, инсульт) менее 6 мес. до процедуры, любая вторичная форма АГ.

 

Метод электрической стимуляции барорецепторов каротидного синуса

 

Еще один метод воздействия на активность симпатоадреналовой системы на стадии клинических испытаний заключается в электрической стимуляции барорецепторов каротидного синуса с целью рефлекторного снижения АД. Барорецепторы, расположенные в области бифуркации сонных артерий, принимают участие в регуляции АД. При его повышении происходит растяжение рецепторов, далее импульсация от них поступает в сосудистый центр головного мозга, что приводит к снижению АД.

 

Источники

  • https://gipertonija.ru/info/refrakternaya-rezistentnaya-arterialnaya-gipertenziya.html
  • https://davlenies.ru/lechenie/arterialnaya-gipertenziya-refrakternaya.html
  • http://EtoDavlenie.ru/gipertenziya/rezistentnaya-arterialnaya.html
  • https://pro-davlenie.ru/gipertoniya/rezistentnaya-arterialnaya-gipertoniya
  • https://VseDavlenie.ru/zabolevania/gpz/rezistentnaya-arterialnaya-gipertenziya.html
  • http://sosudoved.ru/bolesni/refrakternaja-gipertenzija.html
  • http://www.ambu03.ru/refrakternaya-arterialnaya-gipertenziya-i-problemy-terapii/

[свернуть]
Помогла статья? Оцените её
1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд
Загрузка...