Внутричерепная гипертензия: симптомы, диагностика и лечение

Патогенез

Содержание:

Внутричерепная гипертензия: симптомы, диагностика и лечение
Головной мозг человека расположен внутри черепной коробки – это замкнутое пространство с ригидными стенками, в котором примерно 80% объема занимает собственно мозговое вещество, около 15% составляет ликвор, остальные 5% отводятся крови. Цереброспинальная жидкость (ликвор) вырабатывается в специальных сосудистых сплетениях, она постоянно циркулирует между желудочками мозга и субарахноидальным пространством, где происходит ее всасывание в венозные синусы. Ликвор выполняет защитную и питательную функцию, а также создает определенное давление на стенки черепа и структуры мозга.

В норме ВЧД (внутричерепное давление) человеком не чувствуется, его значение составляет от 3 до 15 мм рт. ст. При кашле, натуживании, поднятии тяжестей или крике может произойти кратковременное повышение ВЧД, которое проходит после возвращения человека в исходное состояние.

Стойкое и длительное увеличение ВЧД приводит к исчерпанию компенсаторных возможностей организма, развивается хроническая внутричерепная гипертензия. Такое случается при нарушении нормальных соотношений всех компонентов черепной коробки (например, из-за увеличения количества ликвора, нарушения венозного оттока, появления отека или патологических объемов в веществе мозга и т.д.). Измерить в обычных условиях показатель интракраниального (внутричерепного) давления, в отличие от артериального давления, нельзя, это можно сделать только во время нейрохирургической операции или при проведении спинномозговой пункции.

Выраженное повышение давления в замкнутом пространстве черепа вызывает развитие такого состояния, как синдром внутричерепной гипертензии. Эта патология опасна тем, что в результате сдавливания мозгового вещества развивается нарушение метаболических процессов в нейронах, может произойти дислокация (смещение) отдельных структур мозга вплоть до вклинивания мозжечка и продолговатого мозга в затылочное отверстие с последующим нарушением жизненно важных функций.

Причины

От чего может повыситься внутричерепное давление? У взрослых и детей есть некоторые отличия в этиологии рассматриваемой проблемы. Общим является тяжесть течения патологии. Выделяют 2 группы причин внутричерепной гипертензии.

  • Первая группа
  1. наличие дополнительного образования, увеличивающего объем мозга (разрастание опухоли, кисты, образование гематомы, аневризмы сосудов головного мозга, развитие абсцесса);
  2. отек вещества головного мозга, возникший на фоне энцефалита, черепно-мозговой травмы, гипоксии, при ишемических инсультах, отравлениях, при энцефалопатии печеночной этиологии;
  3. отек церебральных оболочек – пахименингит, арахноидит;
  4. расстройства ликворной динамики (гидроцефалия) – возникающие вследствие повышения продукции, нарушения всасывания спинномозговой жидкости или наличия препятствия на пути ее оттока.
  • Вторая группа:
  1. увеличение притока крови к мозгу при гипертермии, гиперкапнии (отравление углекислым газом), гипертонии;
  2. затруднение венозного оттока из полости черепа (например, дисциркуляторная энцефалопатия у пожилых пациентов);
  3. постоянное повышение внутригрудного или внутрибрюшного давления.

У взрослых пациентов чаще всего встречается гипертензия головного мозга на фоне приобретенной энцефалопатии посттравматического, сосудистого, токсического, дисциркуляторного генеза. В детском возрасте среди причин преобладают факторы врожденного характера:

  • различные аномалии развития центральной нервной системы – микроцефалия, врожденная форма гидроцефалии;
  • родовые травмы головного мозга и их последствия – остаточная или резидуальная энцефалопатия с внутричерепной гипертензией (проявляется через некоторое время после травмы и гипоксии мозга в родах);
  • внутриутробные нейроинфекции (менингиты, арахноидиты, энцефалиты);
  • врожденные опухолевые образования головного мозга (краниофарингиома).

Внутричерепная гипертензия: симптомы, диагностика и лечение
По течению различают острую и хроническую формы ВЧГ. Первая обычно является следствием повреждения мозга в результате черепно-мозговых травм, инсультов или инфекций, вторая развивается постепенно на фоне медленно растущих опухолей, кистозных образований или по мере увеличения сосудистых нарушений. Сюда относится резидуальная энцефалопатия у детей и взрослых.

Выделяют такую патологию, как идиопатическая или доброкачественная внутричерепная гипертензия, этиология которой считается неустановленной. Чаще всего она развивается у женщин с избыточной массой тела. Изучается роль эндокринных нарушений, хронических заболеваний почек, отравлений, лечения кортикостероидными препаратами и антибиотиками. При этой форме гипертензии не обнаруживаются объемные образования, нет тромбоза венозных синусов и признаков инфекционного поражения мозга.

Симптоматика

Внутричерепная гипертензия: симптомы, диагностика и лечение
У маленьких детей интракраниальная гипертензия довольно долгое время может оставаться компенсированной из-за мягкости костей и наличия эластичных швов между ними, этим объясняется продолжительное субклиническое течение болезни. Признаками патологии у младенцев может быть беспокойное поведение, крики, отказ от еды, рвота «фонтаном», выбухание родничка и расхождение швов. При хронической гипертензии дети отстают в нервно-психическом развитии.

У возрастных пациентов клиническая картина типична, ее выраженность зависит от формы заболевания. При остром течении внутричерепной гипертензии симптомы у взрослых будут яркими:

  • сильная головная боль распирающего характера по всему черепу, особенно в симметричных лобных и теменных областях, чаще беспокоит по утрам после подъема с кровати, нарастает при наклонах головы и кашле;
  • чувство давления на глаза;
  • тошнота, иногда внезапная рвота без предварительной тошноты, особенно по утрам;
  • преходящие зрительные нарушения в виде тумана или «мушек» перед глазами, двоение, выпадение полей зрения;
  • шумы в голове, головокружение;
  • неврологическая картина – появление очаговых симптомов со стороны разных пар черепных нервов.

При резком нарастании ВЧД, например, при острой черепно-мозговой гипертензии, нередко бывают расстройства сознания вплоть до впадения в кому.

Хроническая форма ВЧГ обычно протекает спокойнее. Головная боль может быть постоянной, умеренной интенсивности с периодами усиления. Ухудшение общего состояния пациента наступает постепенно: бессонница, раздражительность, метеочувствительность, хроническая усталость. Иногда могут появляться кризы с повышением артериального давления, головной болью, рвотой, расстройством дыхания и кратковременным нарушением сознания.

Доброкачественная внутричерепная гипертензия в большинстве случае проявляется преходящими нарушениями зрения, которые нередко предшествуют появлению головной боли различной интенсивности, из очаговых симптомов наблюдается двустороннее повреждение отводящей пары черепных нервов, которые иннервируют глазные мышцы и отвечают за поворот глаза кнаружи. Легкая ВЧГ может долго не давать выраженных симптомов, умеренная внутричерепная гипертензия проявляется сильнее при понижении атмосферного давления, делает людей особенно метеочувствительными. Тяжелая форма несет угрозу жизни.

Как диагностировать

Внутричерепная гипертензия: симптомы, диагностика и лечение
При подозрении на ВЧГ, прежде всего, проводится сбор анамнеза, осмотр больного и оценка клинических проявлений заболевания. План обследования определяется в соответствии с выявленными симптомами ВЧГ.

Точно определить повышение внутричерепного давления можно только при введении иглы манометра в ликворное пространство во время люмбальной пункции или в полости желудочков мозга во время нейрохирургических вмешательств. Это очень сложная и опасная процедура, которая проводится по особым показаниям у взрослых.

Например, спинномозговая пункция является обязательной процедурой при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние или менингит. Инвазивное измерение ВЧД с помощью специальных датчиков, размещаемых в полости черепа, чаще всего используется при отеке головного мозга, вызванном тяжелой черепно-мозговой травмой. Остальные методы позволяют определить только косвенные признаки внутричерепной гипертензии. Что это такое:

  1. Отечность зрительных нервов, расширение и извитость венозных сплетений – такое заключение может сделать офтальмолог при осмотре глазного дна.
  2. «Пальцевые вдавления» на рентгенограмме черепа, разрушение спинки турецкого седла – косвенно свидетельствуют о длительном существовании ВЧГ, кроме того, на рентгеновской пленке обычно видны опухоли.
  3. Значительное снижение нормального венозного потока крови – видно на УЗИ с допплерографией сосудов головы, в сочетании с эхо-энцефалографией можно увидеть расширенные желудочки, смещение структур мозга, наличие опухоли. Данные УЗИ мозга являются не всегда достоверными, поэтому при наличии сомнительных результатов для уточнения диагноза проводится компьютерная томография мозга.
  4. Разрежение и истончение мозгового вещества по краям желудочков, расширение жидкостных полостей – выявляется на МРТ (магнитно-резонансной томографии) или КТ (компьютерной томографии). Кроме того, этот метод позволяет установить возможную причину повышения ВЧД (опухоль, киста, аневризма и т.д.).
  5. Смещение барабанной перегородки, выявляемое при осмотре уха.

Все данные, полученные во время обследования, сопоставляются с имеющимися жалобами больного и клиническими признаками, только на основании совокупности всех результатов ставится диагноз и проводится лечение внутричерепной гипертензии.

Для точной постановки диагноза обычно бывает достаточно получить заключение КТ и оценить состояние глазного дна.

Что такое гипертоническая энцефалопатия?

Повышение артериального давления негативно сказывается на кровообращении головного мозга. Артериальная гипертония приводит к нарушению кровотока в мелких сосудах и капиллярах, негативно сказывается на состоянии нервной ткани. Резкое повышение артериального давления приводит к разрывам мелких капилляров и сосудов, так как компенсационные механизмы организма не успевают адаптировать сосуды к возрастающему давлению крови.

Длительное течение гипертонической болезни провоцирует сужение просвета сосудов, что в свою очередь становится причиной нарушения транспорта кислорода к нервной ткани и развитию гипоксии головного мозга. В результате головной мозг недополучает питательных веществ, запускается патологический процесс изменения нервной ткани и развивается энцефалопатия на фоне гипертонии.

Читайте также:  Болит голова при давлении: причины, симптомы, лечение

Гипертоническая энцефалопатия развивается медленно. Первые признаки нарушения работы головного мозга заметны у больных гипертонической болезнью 2 степени. Количество случаев поражения мозга при повышении давления до 180 мм.рт.ст. не превышает 40%. Дальнейшее прогрессирование гипертонии и отсутствие адекватной терапии провоцирует повышение артериального давления свыше 180 мм.рт.ст. Эти значения характерны для гипертонии 3 степени. По статистике, нарушения в мозговой ткани различной степени тяжести наблюдаются у каждого пациента с гипертонической болезнью третьей степени.

Международная классификация болезней МКБ-10 относит гипертоническую энцефалопатию к группе цереброваскулярных расстройств. По МКБ-10 заболеванию маркируется как I67.4 и называется гипертензивной энцефалопатией, что объясняет механизм развития поражения головного мозга.

гипертоническая энцефалопатия

Высокое АД нарушает кровообращение головного мозга

Причины развития болезни

Так как гипертензивная энцефалопатия является следствием повышения артериального давления до опасных значений, следовательно, основной причиной развития болезни выступает артериальная гипертония. При этом существует ряд факторов, в значительной мере увеличивающих риск развития поражения головного мозга. К ним относятся:

  • тяжелые патологии почек;
  • перенесенный инсульт головного мозга;
  • высокий уровень холестерина;
  • осложненный гипертонический криз.

При гипертонии риск развития энцефалопатии зависит от терапии и показателей артериального давления и наличия отягощающих факторов. К ним относят вредные привычки, лишний вес, гиподинамию, любы хронические заболевания.

При тяжелых патологиях почек происходит изменение вязкости крови. При этом нарушается кровообращение головного мозга, а из-за гипертонии изменяется сосудистый тонус. Все этом запускает патологический процесс в нервной ткани мозга из-за недостатка поступающих с кровью питательных веществ и кислорода.

Перенесенный инсульт увеличивает риск развития энцефалопатии у гипертоников в 3 раза. Это обусловлено очаговыми изменениями в головном мозге после инсульта.

Высокий уровень холестерина и глюкозы в крови провоцирует сужение просвета сосудов, в том числе и в головном мозге. Это затрудняет транспорт кислорода, нарушает обменные процессы, протекающие в мозговой ткани, повышает риск развития энцефалопатии. Внезапное повышение давления усугубляет патологический процесс и становится толчком к развитию заболевания.

Гипертонический криз, осложненный энцефалопатией – это опасное нарушение, угрожающее жизни пациента. Из-за стремительного повышения артериального давления развивается кислородное голодание тканей головного мозга, повышается риск кровоизлияний и развития энцефалопатии. Такое состояние опасно развитием отека мозга, что может повлечь за собой смерть пациента. При появлении гипертензивных симптомов осложненного криза с риском развития гипертонической энцефалопатии пациент нуждается в срочной госпитализации.

Кто входит в группу риска?

На начальной стадии артериальной гипертензии, когда давление не превышает 140-150 мм.рт.ст., риск развития энцефалопатии минимален. Такое повышение давление сопровождается специфическими симптомами, но не угрожает работе мозга.

Артериальная гипертензия 1 степени успешно сдерживается немедикаментозными методами. Изменение образа жизни и строгая диета, ограничивающая употребление соли, позволяет избежать дальнейшего прогрессирования заболевания. Тем не менее не все пациенты придерживаются рекомендаций врача. Отсутствие лечения начальной стадии гипертонии приводит к ее прогрессированию.

Гипертоническая болезнь 2 степени характеризуется устойчивым повышением давления свыше 160 мм.рт.ст. Эти значения представляют угрозу для нормальной работы органов-мишеней, в числе которых и головной мозг. У больных гипертонией 2 степени риск развития цереброваскулярных нарушений увеличивается в 4 раза.

Риск развития опасного осложнения увеличивается при наличии нескольких негативных факторов, которые могут отягощать течение гипертонии. В их числе:

  • лишний вес;
  • гиподинамия;
  • вредные привычки;
  • частые стрессы;
  • высокий уровень холестерина;
  • сахарный диабет;
  • нарушение работы почек.

При гипертонии 3 степени энцефалопатия встречается почти у каждого пациента, однако выраженность цереброваскулярного поражения варьируется в зависимости от отягощающих факторов.

При гипертонии 3 степени из-за повышения давления свыше 180 мм.рт.ст. могут развиваться и другие опасные нарушения. Например, осложненный гипертонический криз может приводить к развитию энцефалопатии.

Факторы риска гипертонической энцефалопатии

Вредные продукты увеличивают риск развития болезни

Чем опасна энцефалопатия?

Поражение головного мозга вследствие устойчивого повышения артериального давления может привести к опасным последствиям, некоторые из которых могут закончиться летально.

При гипертоническом кризе, отягощенным стремительно нарастающим поражением мозговой ткани, может развиться отек мозга. Острая энцефалопатия может закончиться комой.

Среди других опасных осложнений:

  • нарушение когнитивных функций мозга;
  • инфаркт миокарда;
  • кровоизлияние в мозг;
  • психоневрологические нарушения.

Энцефалопатия меняет характер пациента. Прогрессирующее поражение мозга приводит к нарушению социальной и бытовой адаптации. Гипертоническая энцефалопатия может стать причиной инвалидности, поэтому это состояние должно быть своевременно выявлено и по возможности вылечено.

Инсульт при гипертонической энцефалопатии

Кровоизлияние в мозг приводит к нарушению речи, частичному параличу и даже летальному исходу

Общие симптомы энцефалопатии

Гипертоническая энцефалопатия, называемая также дисциркуляторной, развивается не сразу. Поражение мозга медленно нарастает, по мере изменения кровообращения вследствие повышения давления. Этот процесс можно остановить путем своевременной комплексной терапии гипертонии.

Различают три степени энцефалопатии. Для каждой формы поражения мозга характерны свои симптомы и особенности течения.

Для гипертонической энцефалопатии 1 степени характерны следующие признаки:

  • ухудшение внимания;
  • быстрая утомляемость;
  • головные боли;
  • головокружение;
  • периодическая тошнота.

Симптомы кратковременные, усиливаются при повышении артериального давления. Гипертоническая энцефалопатия второй степени проявляется этой же симптоматикой, но нарушение носит постоянный характер. Прогрессирование заболевания до дисциркуляторной энцефалопатии следующей стадии или ДЭП 2 степени сопровождается симптомами неврологического характера – нарушение координации движений, спутанность сознания, ухудшение слуха. Также появляются психоневрологические изменения, проявляющиеся депрессией, раздражительностью, периодическими приступами паники.

При гипертонии дисциркуляторная энцефалопатия 3 степени является наиболее неблагоприятным прогнозом. Для этой формы мозгового нарушения характерны следующие признаки:

  • внезапное ухудшение зрения;
  • потеря слуха;
  • постоянное головокружение;
  • дезориентация в пространстве;
  • проблемы с равновесием;
  • изменение походки;
  • парезы и параличи;
  • внезапные приступы паники.

Специфические симптомы связаны с гипертензией, поэтому чем раньше начато лечение гипертонии и цереброваскулярного нарушения, тем благоприятнее прогноз, так как изменения, происходящие при гипертонической энцефалопатии, обратимы.

Головокружение при гипертонической энцефалопатии

Постоянное головокружение, дезориентация в пространстве — симптомы, которые серьезно усложняют жизнь

Острая гипертоническая энцефалопатия

Наиболее опасное нарушение при высоком давлении – это острая гипертоническая энцефалопатия. Она развивается в момент нарастания давления при гипертоническом кризе. При этом компенсаторная функция организма ослабевает, поэтому поражение мозга носит тяжелый характер. Острая гипертоническая энцефалопатия стремительно развивается при внезапном скачке давления свыше 180 мм.рт.ст. Симптомы, характерные для этого состояния:

  • стремительно нарастающая головная боль;
  • сильная рвота;
  • резкое ухудшение зрения;
  • головокружение;
  • кратковременные судорожные приступы;
  • спутанность сознания;
  • кратковременные парезы.

Это состояние очень опасно и требует срочной госпитализации.

Головная боль при острой энцефалопатии нарастает резко, начинается с затылочной части и распространяется на всю голову. Носит давящий характер, возможно появление ауры, характерной для мигрени. Во время рвоты болевой синдром усиливается, но облегчения не наступает.

Во время приступа резко повышается внутричерепное давление. Это приводит к отеку зрительного нерва, что обуславливает внезапное ухудшение зрения.

Спутанность сознания является одним из самых узнаваемых симптомов. При этом человек чувствует себя оглушенным, может не осознавать где он находится.

Острая энцефалопатия, спровоцированная осложненным кризом, опасна развитием отека головного мозга. Это состояние требует немедленной госпитализации, в противном случае может привести к летальному исходу. Отсутствие своевременного лечения приводит к появлению очагов ишемии в мозговой ткани. Это сопровождается нарушением нейронной активностью и их массовой гибелью. Наиболее распространенное осложнение при острой энцефалопатии на фоне гипертонического криза – это инсульт головного мозга.

Отек головного мозга при гипертонической энцефалопатии

Отек головного мозга — опаснейшее состояние

Хроническая форма патологии

Для хронической формы заболевания характерно медленное прогрессирования. Энцефалопатия переходит из одной стадии в другую на фоне отсутствия адекватной терапии гипертонической болезни.

При гипертонии 1 степени признаки цереброваскулярных нарушений отсутствуют. При гипертонии 2 степени может развиваться начальная форма гипертонической энцефалопатии. Она характеризуется сглаженными симптомами, основной жалобой пациентов является головная боль. Головокружение и тошнота наблюдаются редко.

При гипертонии 2 степени энцефалопатия может прогрессировать по следующим причинам:

  • наличие отягощающих факторов риска;
  • отсутствие адекватной терапии гипертонии;
  • сопутствующие неврологические нарушения.

Со временем энцефалопатия переходит к цереброваскулярному поражению второй степени. Для этой патологии характерное присоединение неврологических симптомов, которые осложняют жизнь пациента.

Головная боль и тошнота при энцефалопатии 2 степени становятся устойчивыми, могут сохраняться в течение нескольких дней. При этом чем выше давление, тем ярче выражены симптомы нарушения мозговой деятельности.

Энцефалопатия 3 степени, помимо специфических симптомов, которые наблюдаются на ранних стадиях болезни, характеризуется изменением личности пациента. Из-за поражения мозговых нейронов энцефалопатия головного мозга может привести к нарушению социальной адаптации, потере трудоспособности, инвалидности, чем и опасна гипертоническая болезнь.

Несмотря на тяжелую симптоматику, в большинстве случаев изменения при энцефалопатии оказываются обратимыми, но с условием своевременной медикаментозной терапии. Необратимые нарушения диагностируются при отеке головного мозга на фоне осложненного энцефалопатией гипертонического криза.

Болезни нервной системы

В РОССИИ
Все городаАбаканАзовАксайАнапаАнгарскАрзамасАрмавирАрхангельскАстраханьАчинскБалаковоБалахнаБалахтаБалашихаБарнаулБарышБелгородБелокурихаБелоярскийБердскБерезникиБерезовскийБийскБирскБлаговещенскБлаговещенск (Башкортостан)БогородскБорБратскБронницыБрянскВеликий НовгородВерещагиноВерхняя ПышмаВидноеВладивостокВладикавказВладимирВолгоградВолгодонскВолжскийВологдаВолоколамскВольно-НадеждинскоеВоронежВоскресенскВыборгВыксаГагаринГеленджикГорно-АлтайскГрозныйГубахаДагомысДзержинскДзержинскийДимитровградДинскаяДмитровДолгопрудныйДомодедовоДубнаЕгорьевскЕйскЕкатеринбургЕлецЕссентукиЖелезноводскЖелезногорск-ИлимскийЖигулевскЖуковскийЗаводоуковскЗаволжьеЗарайскЗвенигородЗеленодольскЗимаИвановоИвантеевкаИжевскИркутскИскитимИстраЙошкар-ОлаКазаньКалининградКалугаКаменск-УральскийКамышинКашираКемеровоКировКиселевскКисловодскКлинКовровКоломнаКолышлейКомсомольск-на-АмуреКонаковоКоролёвКостромаКотласКрасноармейскКрасногорскКраснодарКраснознаменскКраснокамскКрасноярскКропоткинКрымскКстовоКудымкарКулебакиКумертауКурганКурскЛабинскЛазаревскоеЛипецкЛискиЛобняЛооЛосино-ПетровскийЛотошиноЛуховицыЛысковоЛыткариноЛюберцыМагнитогорскМайкопМахачкалаМинусинскМожайскМоскваМурманскМуромМытищиНабережные ЧелныНавашиноНальчикНаро-ФоминскНефтекамскНефтеюганскНижневартовскНижнекамскНижний НовгородНижний ТагилНовая УсманьНовоалтайскНоводвинскНовокузнецкНовокуйбышевскНовороссийскНовосибирскНовосибирская областьНовый УренгойНогинскНорильскНоябрьскНытваОдинцовоОмскОрелОренбургОрехово-ЗуевоОрскПавловоПавловский ПосадПензаПермьПетрозаводскПетропавловск-КамчатскийПодольскПрокопьевскПротвиноПсковПушкиноПущиноПятигорскРаменскоеРеутовРостов-на-ДонуРузаРыбноеРязаньСалаватСалехардСамараСанкт-ПетербургСаранскСаратовСаратовская областьСаровСевастопольСеверодвинскСемилукиСергиев ПосадСерпуховСимферопольСмоленскСоликамскСолнечногорскСосновскоеСочиСтавропольСтарый ОсколСтерлитамакСтроительСтупиноСургутСыктывкарСысертьТаганрогТайшетТамбовТверьТегульдетТобольскТольяттиТомскТомская областьТуапсеТулаТюменцевоТюменьУлан-УдэУльяновскУсолье-СибирскоеУсть-ИлимскУсть-КутУфаУхтаФеодосияФрязиноХабаровскХанты-МансийскХимкиЧапаевскЧебоксарыЧелябинскЧердаклыЧереповецЧеркесскЧерноголовкаЧерногорскЧеховЧитаШатураШаховскаяШебекиноШилкаЩелковоЭлектростальЭлистаЭнгельсЮжно-СахалинскЮргаЯкутскЯлтаЯрославль

  • Клиники, Медицинские центры
  • Детские клиники
  • Диагностические центры,
    Лаборатории
  • Центры вакцинации
  • Клиники пластической хирургии,
    Эстетическая косметология
  • Стоматологии
  • Центры коррекции веса
  • Медицинские комиссии
  • Центры психологической помощи
  • Центры восстановительного лечения
  • Аптеки, Оптики
ЗА РУБЕЖОМ
Все страныАзербайджанАрменияБеларусьБразилияГерманияГрузияИзраильИспанияКазахстанНидерландыТаиландУкраинаФранцияШвейцария

Медучреждения, в которые можно обратиться

  • Общее описание
  • Заболеваемость

Клиническая картина

Симптомы заболевания появляются на фоне высоких цифр артериального давления (диастолическое более 120 мм рт. ст.). Симптомы гипертензивной энцефалопатии возникают и развиваются в течение нескольких минут, часов и проявляются диффузной головной болью (90%), тошнотой, рвотой (60–70%). Возможно нарушение сознания, появление мерцания перед глазами и затуманивание зрения (40%), зрительные галлюцинации. У 1/4 больных могут быть генерализованные или парциальные эпилептические приступы, психомоторное возбуждение.

Читайте также:  Гипертония и астма: взаимосвязь, лечение и симптомы

При объективном осмотре пациента выявляют изменение сознания, общемозговой синдром, судорожный синдром, фотопсии, скотомы, нистагм, диссоциацию сухожильных рефлексов на верхних и нижних конечностях, эмоционально-волевые нарушения.

Диагностика гипертензивной энцефалопатии

  • Гипертензивная энцефалопатия
    Лабораторные исследования (исследование глюкозы, креатинина, кальция, мочевой кислоты сыворотки крови, липидного спектра, белка и клеточного состава мочи, мочи на микроальбуминурию).
  • Измерение артериального давления.
  • КТ/МРТ головного мозга (выявление отека головного мозга).
  • Офтальмоскопия (отек дисков зрительного нерва, кровоизлияние в сетчатку, выраженный спазм артериол сетчатки, гипертоническая ретинопатия).
  • Электроэнцефалография (эпилептиформная активность).
  • Люмбальная пункция (давление спинномозговой жидкости выше 200 мм рт. ст., содержание белка > 60 мг, %).
  • Эхокардиография (гипертрофия левого желудочка).
  • Консультация специалистов (терапевта, кардиолога, офтальмолога, эндокринолога, нефролога) для выявления поражения органов-мишеней.

Дифференциальный диагноз:

  • Гипертонический криз.
  • Дисциркуляторная/дисметаболическая энцефалопатия.
  • Гипогликемические состояния.
  • Геморрагический/ишемический инсульт.
  • Субарахноидальное кровоизлияние.

Лечение гипертензивной энцефалопатии

Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом. Показаны антигипертензивные препараты, дегидратация, сосудистые, антиагреганты, нейропротекторы, антигипоксанты, транквилизаторы. Проводится вторичная профилактика.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
 

Дибазол Диакарб Амитриптилин Кавинтон
  • Дибазол (гипотензивное, спазмолитическое, сосудорасширяющее средство). Режим дозирования: внутримышечно по 2-3 мл 1% раствора 2-3 раза в день. Курс лечения 8-14 дней.
  • Диакарб (диуретик из группы ингибиторов карбоангидразы). Режим дозирования: взрослым назначают по 250-500 мг однократно утром в течение 3 дней, на 4-й день — перерыв.
  • Амитриптилин (седативный, антидепрессивный препарат). Режим дозирования: принимают внутрь, не разжевывая, сразу после еды в дозе 25-100 мг/сут. (на ночь). После достижения терапевтического эффекта переходят на минимальную эффективную дозу 10-50 мг/сут.
  • Кавинтон (препарат, улучшающий мозговое кровообращение и мозговой метаболизм). Режим дозирования: внутрь, после еды в суточной дозе 15-30 мг (по 5-10 мг 3 раза/сут.). Терапевтический эффект развивается приблизительно через неделю с начала приема препарата. Курс лечения — 1-3 мес.

Рекомендации

Рекомендуется консультация невролога, измерение артериального давления, КТ головного мозга.

Заболеваемость (на 100 000 человек)

Мужчины Женщины
Возраст,
лет
0-1 1-3 3-14 14-25 25-40 40-60 60 + 0-1 1-3 3-14 14-25 25-40 40-60 60 +
Кол-во
заболевших
0.5 30 40 50 186 0.5 30 40 50 186

Что означает данное заболевание и как оно развивается

мозг

Итак, что это такое – гипертензивная энцефалопатия? Это острое либо подострое осложнение гипертонии, при котором нарушается корректная работа кровотока в сосудах головного мозга вследствие постоянно повышенного артериального давления. Другими словами ГЭ – повреждение ишемией структуры головного мозга из-за недостаточного кровоснабжения.

В медицине дисциркуляторная энцефалопатия имеет код по МКБ-10: 167.4 Развитие этой патологии несет чрезвычайную опасность для жизни человека, особенно в возрасте 55-65 лет.

Гипертензивная энцефалопатия затрагивает не только головной мозг, но и способна влиять на другие важные органы организма, провоцируя в них необратимые процессы. В первую очередь ее атаке подвергаются печень, почки и сердце. По вине энцефалитного недуга возрастает риск развития:

  • Инфарктов.
  • Инсультов.
  • Внезапной слепоты.

Основные особенности присутствия этой болезни во многом зависят от стадии ее развития, так:

  1. Первая стадия – имеет первичные симптомы, на данном этапе острый характер отсутствует.
  2. Вторая стадия — наблюдается расстройство умственной способности.
  3. Третья стадия – самая опасная форма энцефалита, при отсутствии соответствующей терапии велика опасность инвалидности, комы и тяжелейших нарушений функций мозга.

Стоит подчеркнуть, у пациентов пожилой возрастной группы заболевание на легкой стадии развития зачастую протекает без активного проявления симптомов, которые могли бы указать именно на гипертоническую энцефалопатию, а вот уже при тяжелой степени отмечаются серьезные неврологические отклонения.

Исходя из этого, пациентам со второй степенью ГЭ необходимо тщательно подойти к лечебной терапии, так как именно в этой фазе патология начинает перетекать из легкой формы в тяжелую.

Какие варианты лечебной терапии показаны при энцефалопатии

Лечение гипертензивной энцефалопатии начинается после окончательного подтверждения диагноза. При этом терапия носит индивидуальный характер, при котором обязательно учитывается состояние больного и степень протекания ГЭ.

В большинстве эпизодов показана комплексная медикаментозно-реабилитационная терапия, действие которой устремлено не только на купирование признаков гипертонии, а и самих истоков болезни:

  • Усиленная нормализация давления.
  • Улучшение кровотока в сосудах головного мозга.
  • Возобновление неврологических отклонений.
  • Устранение признаков резидуальной энцефалопатии.
  • Нормализация работы головного мозга.

Специалисты обращают внимание, гипертоническая энцефалопатия лечится длительно, с применением:

  • Медикаментозных препаратов.
  • Народных средств.

Назначаемые медикаменты при энцефалопатии

препараты для лечения энцефалопатии

Медикаментозная терапия подразумевает применение достаточно сильных средств, способных вывести больного из криза. При острой энцефалопатии назначаются препараты широкого спектра действия, в частности:

  1. Спазмолитики.
  2. Сосудорасширяющие.
  3. Антигерпетензивные.
  4. Антигипоксанты.
  5. Нейпротекторы.
  6. Антиагреганты.
  7. Транквилизаторы.

Специалисты рекомендуют лечить недуг следующими медикаментами:

Препарат Действие Стоимость
Кавинтон Улучшает кровообращение и метаболизм мозга В районе 250 рублей за 50 таблеток
Дибазол Расширяет сосуды, снимает спазм, проявляет гипотензивное действие 20-25 рублей за 10 таблеток
Диакарб Обладает диуретическим эффектом 250-270 рублей за 30 таблеток
Оксибрал Проявляет комплексное действие (метаболическое и ноотропное) 900-1200 рублей за 20 капсул
Кортексин Осуществляет метаболизм нервных клеток 800-1200 рублей за 10 флаконов
Амитриптилин Устраняет проявления депрессии, действует седативно 30-70 рублей за упаковку 50 таблеток
Мексидол Восстанавливает неврологическое и вегетативное здоровье 270-500 рублей за 30, 50 таблеток

Медикаментозное вмешательство при ГЭ занимает ключевую позицию в лечении данной болезни.

Народные средства против гипертензивной энцефалопатии

травяной отвар

Гипертонический энцефалит при остром своем течении купируется исключительно медикаментами, при этом больному показана обязательная госпитализация в стационар, поэтому народные методы могут выступать только как дополнение к основной терапии или с целью профилактики повторного возникновения энцефалопатии.

Для устранения осложнений гипертонии и приведения в норму функциональности сосудисто-сердечной системы и головного мозга способствуют:

  • Настой шиповника.
  • Отвар клевера.
  • Настой боярышника.
  • Чай из шиповника.
  • Травяной сбор.

Эти рецепты помогут в лечении проявлений гипертензии, а также станут неплохими профилактическими средствами против ее осложнений.

Рецепт Приготовление Прием
Травяной сбор Для приготовления этого фитолекарства используются: cоцветия липы, листья березы, семена укропа, лепестки розы.
Все ингредиенты взять в равных пропорциях, смешать, отмерить 1 ст.л. смеси и заварить 200 мл кипятка, настоять
Принимать по 100 мл 2 раза в течение дня
Настой из боярышника Взять 2 ст.л. плодов боярышника, залить 200 мл кипятка, настоять ночь Утром выпить перед завтраком
Отвар клевера Потребуется 2 ст.л. соцветий травы, заварить 200 мл кипятка Пить по 1/3 стакана за 40 минут до еды
Чай из шиповника Взять ягоды шиповника, истолочь, отделить 1 ст.л. сырья и залить 0,5 л кипятка, прибавить мед. Настоять 30 минут Принимать в течение дня

Классификация

Гипертоническая энцефалопатия отличается постепенным прогрессированием дегенеративных изменений в церебральных тканях и усугублением симптоматики. Понимание, на каком этапе течения находится патологический процесс, необходимо для корректного подбора терапии и оценки прогноза заболевания. Поэтому специалисты в области неврологии выделяют 3 основные стадии ГЭ:

  • I стадия — преобладают субъективные жалобы на утомляемость, невнимательность, головные боли, ухудшение памяти. Объективная симптоматика скудная, когнитивные отклонения выявляются лишь при тщательном проведении специального тестирования.
  • II стадия — в клинической картине появляются чёткие неврологические синдромы: вестибулярный, пирамидный, атактический, дисмнестический, подкорковый. В большинстве случаев отмечается преобладание одного из указанных синдромов. Когнитивные нарушения умеренные. Профессиональная деятельность затруднительна, социальная адаптация снижена.
  • III стадия — наблюдается сочетание и одновременное нарастание нескольких неврологических синдромов. Возможно присоединение паркинсонизма, эпилептических приступов, псевдобульбарного синдрома. Отмечаются грубые когнитивные расстройства вплоть до деменции. Работа по профессии невозможна. Бытовая адаптация нарушена.

Осложнения

Хронически протекающая гипертоническая энцефалопатия зачастую сопровождается отдельными острыми эпизодами, возникающими на фоне быстрого нарастания АД. Они обусловлены срывом сосудистой регуляции и гипотонической дилатацией интрацеребральных сосудов, следствием которой является пропотевание плазмы крови с образованием периваскулярного отёка. При отсутствии своевременного лечения острая гипертоническая энцефалопатия может осложниться лакунарным инфарктом, ишемическим или геморрагическим инсультом. Попёрхивание пищей вследствие дисфагии при псевдобульбарном синдроме опасно возникновением асфиксии, забросом пищевых частиц в дыхательные пути с развитием аспирационной пневмонии.

Медицинское обследование

обследование заболевания
Заболевание трудно поддаётся диагностике, т.к. его симптомы схожи с проявлениями инсульта и опухоли мозга. Вывод о наличии гипертензивной энцефалопатии делают на основе жалоб, истории болезни, недавних анализов.

В плазме крови важны показатели уровня глюкозы, креатинина, кальция, в моче выявляют липиды и наличие белка. Больного направляют на различные процедуры: по КТ и МРТ выявляют отёк мозга, ЭКГ и эхокардиография позволяет исключить утолщение стенок левого желудочка, ЭЭГ – эпилепсию.

Офтальмолог осматривают глазное дно с целью выявления кровоизлияния в сетчатку, сильного сужения просвета её мелких сосудов, отёка зрительного нерва.

Методом прокола иглой поясницы берут на анализ спинномозговую жидкость. Признаки болезни – давление СМЖ свыше 200 мм рт. ст., содержание белка более 60 мг.

Возможно наблюдение пациента др. врачами: терапевтом, эндокринологом, кардиологом, нефрологом. Они смогут установить, повлияла ли болезнь на другие органы.

При острой форме необходима экстренная госпитализация. В отделении неотложной терапии непрерывно отслеживают жизненные показатели.

Гипертензия служит причиной инсульта, инфаркта и слабоумия.

Изменения в головном мозге на фоне гипертонии

Даже единовременное повышение АД негативно отражается на состоянии нервной ткани. В патологическую реакцию постепенно вовлекаются все мелкие сосуды, но сильнее всего страдают органы-мишени. К ним можно отнести почки, сердце и головной мозг.гипертензивная энцефалопатия

Читайте также:  Раунатин - инструкция по применению, цена, отзывы и аналоги

Во время умеренного повышения АД активизируется защитный механизм сужения кровеносных сосудов, который препятствует их разрыву. При стабильной артериальной гипертензии мышечный слой стенок артерий постепенно утолщается, гипертрофируется. Просвет сосудов сужается, что приводит к постоянному дефициту кислорода в организме. Развивается гипертензивная форма ишемии, которую иначе называют дисциркуляторной энцефалопатией.

Быстрое и выраженное повышение АД провоцирует повреждение внутренней оболочки сосудов. Сильный спазм артериол сменяется параличом. Одновременно происходит пассивное растяжение стенок мелких сосудов кровью. Такое состояние называется гипертензивной энцефалопатией. Оно характеризуется поэтапным развитием. Поэтому, если своевременно заметить симптомы болезни и обратиться к врачу, можно избежать негативных последствий.

Положена ли группа инвалидности?

Такой закономерный вопрос возникает у многих родственников пациентов, когда клиническая картина недуга разворачивается в полную силу. Общее состояние больного ухудшается, прогресс патологического процесса становится очевидным, а это лишает человека былых возможностей и полноценной жизнедеятельности. Инвалидность при энцефалопатии возможна, особенно при второй и третьей степени. Она присваивается решением врачебной комиссии. Оценка работоспособности пациента осуществляется не только по данным его анамнеза, но также по результатам проведенной экспертизы и анализу работоспособности.

Проявления резидуальной энцефалопатии

Симптоматика остаточных мозговых изменений может быть очень разнообразной, при этом степень выраженности зависит от глубины поражения мозга и его компенсаторных возможностей, а также возраста больного. У детей признаки того, что в будущем скорее всего останутся какие-либо изменения со стороны центральной нервной системы, могут быть заметны буквально с первых дней или недель жизни.

К таким признакам нередко относят судорожные подергивания, постоянное беспокойство или отсутствие реакции на раздражители, немотивированный плач, повышенный или сниженный мышечный тонус, задержку моторного и психического развития, которые, скорее всего, не удастся ликвидировать. Вместе с тем, эти признаки очень субъективны и далеко не всегда отражают степень мозговой дисфункции, поэтому родителям не стоит впадать в панику, а специалистам — заниматься гипердиагностикой.

Внутричерепная гипертензия: симптомы, диагностика и лечение

Симптоматика резидуальной энцефалопатии может укладываться в отдельные неврологические синдромы:

  1. Цефалгический, проявляющийся интенсивными головными болями;
  2. Вестибулярно-координаторный, когда нарушается моторика, координация, появляются головокружения;
  3. Астено-невротический — с усталостью, выраженной слабостью, ипохондрией, склонностью к депрессии, эмоциональной лабильностью;
  4. Интеллектуально-мнестических расстройств — снижение памяти, внимания, интеллекта.

У детей проявления могут несколько отличаться от перечисленных, особенно, в раннем возрасте, но почти всегда на первый план в качестве остаточных явлений выходят признаки задержки психо-моторного развития и нарушения эмоциональной сферы. Маленькие пациенты быстро устают, бывают раздражительны и плаксивы, беспокойно и мало спят.

Последствиями перинатальной энцефалопатии легкой и умеренной степени, которую удалось компенсировать на первом году жизни, могут стать:

  • Приступы агрессии или потери контроля над поведением и эмоциями;
  • Сниженная обучаемость, низкая успеваемость в школе, расстройства памяти;
  • Головные боли, приступы тошноты и рвоты, обмороки;
  • Вегетативные нарушения — потливость, колебания ритма сердца, бессонница и др.

Эти симптомы не укладываются в конкретное заболевание, как, например, эпилепсия, поэтому многие неврологи склонны объединять их под понятием резидуальной энцефалопатии.

Внутричерепная гипертензия: симптомы, диагностика и лечение

У взрослых симптомами резидуальной энцефалопатии могут быть:

  1. Упорные мигрени, плохо отвечающие на консервативное лечение;
  2. Признаки внутричерепной гипертензии — тошнота, рвота на высоте головной боли;
  3. Нарушения сна — бессонница ночью, сонливость в дневное время;
  4. Изменение памяти и снижение интеллектуальных способностей, в тяжелых случаях — деменция;
  5. Эмоциональный дисбаланс — частые смены настроения, раздражительность вплоть до агрессии, тревожность, плач без причин, ипохондрия или апатия;
  6. Вегетативная симптоматика — скачки давления, тахи- или брадикардия, потливость, колебания температуры тела;
  7. В тяжелых случаях — судорожный синдром разной степени выраженности.

В большой части случаев резидуальной энцефалопатии, особенно, если изменения в мозге вызваны предшествующим гнойным воспалением оболочек мозга, травмой, врожденными пороками, в клинике фигурируют симптомы повышенного внутричерепного давления. Это, в первую очередь, головная боль, усиливающаяся к утру, с тошнотой и рвотой, а также «мушки» или пелена перед глазами, общее беспокойство или сильная слабость, быстрая утомляемость и снижение интеллектуального потенциала мозга.

Примерно половина больных жалуются на головокружения и невозможность удерживать равновесие при ходьбе, что указывает на поражение вестибулярных нервных центров. Возможны трудности с письмом и выполнением мелких точных движений.

Вообще, говоря о симптомах резидуальной энцефалопатии, невозможно выделить признаки, характерные именно для этой патологии. Проявления ее разнообразны, равно как и локализация очагов повреждения в головном мозге. В зависимости от индивидуальных возможностей организма компенсировать имеющийся дефект симптоматика может быть от едва заметной до явно выраженной, но она редко ограничивает человека в обычной повседневной жизнедеятельности.

Неконтролируемая и длительно текущая артериальная гипертензия

Особенно тяжело протекает такая нелеченная гипертония у людей возраста 50–60 лет, в том числе у людей с ожирением, сахарным диабетом, курящих и употребляющих алкоголь. Очень тяжело переносят гипертоническую болезнь женщины в период климакса, когда гормональная перестройка на фоне гипертензии приводит к частым гипертоническим кризам. На таком фоне часто обострение гипертонии переходит в инсульт.

люди, подвергающиеся тяжелому протеканию гипертензии

Резкая отмена или замена препаратов от повышенного давления

Чаще всего такая отмена – самовольное и самоуправное решение самого пациента, реже препараты отменяют врачи. На фоне резкой отмены привычного лекарства происходит так называемый «эффект отмены» или «Rebound-эффект», при котором симптомы болезни резко и многократно преувеличиваются. Неудачная замена лекарства также может привести к резкому неуправляемому повышению давления.

Ренальная гипертензия

Почечная или ренальная гипертензия – особый вид гипертонической болезни, характерный в том числе и для молодых пациентов. Это сложный вид гипертонии, связанный с врожденной или приобретенной аномалией почечных артерий. Давление у таких пациентов достигает показателей выше 200/100 мм рт. ст и плохо лечится обычными препаратами.

почечная гипертензия

Гестационная гипертензия – гестоз

Беременность и ее тяжелейшее осложнение – гестоз. Гестоз характеризуется основной «тройкой симптомов» – высоким давлением, отеком и появлением белка в моче. Иногда артериальное давление при гестозе также достигает высоких цифр и приводит к появлению признаков страдания головного мозга.

гестоз

Передозировка определенных веществ

Реклама:

К таким веществам относят: сердечные препараты, кофеин, наркотические вещества, алкоголь, препараты для допинга, особенно на фоне уже имеющихся проблем с давлением и сосудами.

У кого выявляют энцефалопатию

При определенных условиях диагноз может быть поставлен любому человеку. Повышенному риску подвержены люди пожилого возраста. У них часто отмечается патологический подъем артериального давления или его перепады. Лицам с повышенным холестерином, ожирением, сахарным диабетом и тягой к алкоголю тоже стоит следить за показателями АД. Вероятность возникновения гипертензивной энцефалопатии повышается при проживании в экологически неблагоприятных условиях, систематических переохлаждениях, курении. Хронические стрессы и чрезмерные физические нагрузки также представляют опасность для состояния сосудов.

Признаки

Как и другие болезни, гипертоническая энцефалопатия имеет общие симптомы:

  • Очень сильная головная боль. Если есть дисциркуляторная энцефалопатия (поражение сосудистой системы головного мозга), возможен летальный исход.
  • Обостренное чувство страха, тревоги.
  • Тошнит, рвота (процедуры для лечения пищевого отравления безрезультатны).
  • Сильное головокружение, нарушается координация, теряется ориентация в пространстве.
  • Кровоизлияния в сетчатке глаза, что может вызвать отек зрительного нерва, слепоту.
  • С гипертензией симптом судороги иногда возникает, включая мимику.
  • Проблемы со слухом.
  • Пациент жалуется на нарушение глотания.

Начальная стадия

Когда снижается циркуляция крови головного мозга, первейшие признаки следующие:

  • депрессивность;
  • апатия:
  • теряется интерес к прошлым увлечениям;
  • колебания на эмоциональном фоне;
  • замедление ходьбы, шаркающая походка;
  • неустойчивость в равновесии, снижена координация движений.

Важно понимать, что умственная деятельность не нарушена и справляться с работой пациент может только в спокойном темпе.

Все основные функции для жизнедеятельности человека работают в норме.

Прогрессирующая стадия

В данном варианте, из-за неврологических изменений, которые развиваются постепенно, нарушаются умственные способности.

Как проявляется прогрессирующая форма заболевания?

  • Сложности с планированием и контролированием своих действий.
  • Речь не столь отчетлива.
  • Раздражительность. Больные становятся раздражительнее.
  • Ухудшается профессиональная деятельность.

Отек мозга

На второй стадии гипертензивного состояния, проявляются симптомы энцефалопатии. На третьей —
поражается мозг и другие органы. Заболевание одновременно может распространяться в двух формах (острая и развивающаяся).  В этом случае, ткани мозга еще живые, поэтому изменения обратимы. В хронической форме — необратимы. Но правильно назначенные врачом лекарственные средства смогут притормозить процессы распада мозговых структур.

Выраженные нарушения

На фоне прогрессирующих изменений у больных, жалобы уменьшаются. Клиническая симптоматика такая:

  • Координация движений разбалансированная, иногда больные падают.
  • Недержание мочи.
  • Дрожащие руки.
  • Неожиданные проявления гнева.
  • Безразличность.
  • Нет сочувствия к близким.
  • Нерадивость.
  • Значительно снижены умственные способности.
  • Утрачиваются профессиональные способности.

Когда энцефалопатия очень запущена, человек не может себя обслужить.

Наиболее опасно пребывание в коматозе, и если не будет оказана профессиональная медицинская помощь, может наступить смерть. Важно не симптомы убрать, а причину (дисфункцию), которая привела к гипертонической энцефалопатии головного мозга.

При подозрении на гипертензию, необходимо проверить количество в крови гемоглобина, лейкоцитов, сахара.

Источники

  • https://SilaSerdca.ru/gipertenziya/vnutricherepnaya
  • https://gipertoniya.guru/info/gipertonicheskaya-entsefalopatiya/
  • https://online-diagnos.ru/illness/d/gipertenzivnaya-entsefalopatiya
  • https://pro-davlenie.ru/gipertoniya/gipertenzivnaya-entsefalopatiya
  • https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/hypertensive-encephalopathy
  • http://neuro-logia.ru/zabolevaniya/golova/encefalopatiya/gipertenzivnaya.html
  • http://fb.ru/article/258975/chto-takoe-gipertenzivnaya-entsefalopatiya-prichinyi-simptomyi-lechenie
  • http://sosudinfo.ru/golova-i-mozg/rezidualnaya-encefalopatiya/
  • http://okardio.com/ostalnoe/gipertenzivnaya-ehncefalopatiya-294.html
  • https://insultinform.ru/bolezni/entsefalopatiya/gipertenzivnaya-entsefalopatiya
  • https://VenLife.ru/arterii-i-veny/gipertoniya/lgipertonicheskaya-ehncefalopatiya-geh-lechenie-simptomy.html

[свернуть]
Помогла статья? Оцените её
1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд
Загрузка...